【正文】 體系。通過檢查、分析、 評價、反饋等措施 ‘ 持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對員工的績效評價。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。負責(zé)質(zhì)量管理工作。 七、未經(jīng)鑒定和批準，嚴禁擅自銷毀病歷檔案。 三、經(jīng)過鑒定，對無需繼續(xù)保存的病歷檔案，報請上級衛(wèi)生主管部門批準后，通知總務(wù)科和病案室。 四、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。病案回收制度 一、患者出院 7 天內(nèi)回收至病案室。 （四）病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢，并妥善保管。 十三、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費用。 十、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 五、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。死亡患者近親屬或其代理人 。 七、因科研、教學(xué)需要或臨床科室用于死亡討論的可借閱病歷，需經(jīng)病案管理員同意后方可借閱。 四、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的 ，應(yīng)當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，由醫(yī)務(wù)科審核后予以協(xié)助辦理。 二、患者享有對其病案的保密權(quán)，包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證號、電話號碼、疾病起始經(jīng)過、治療經(jīng)過、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、疾病轉(zhuǎn)歸情況等。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。 二、病案室應(yīng)建立病案借閱登記，定期對病案借閱情況進行匯總。避免壓抑對方的情緒。避免強求對方即時接受事實 。留意患者及家屬受教育程度及對溝通的感受 。掌握患者醫(yī)療費用情況 。多傾聽、多解釋，即多聽患者及家屬的想 第 9 頁 共 26 頁 法和要求 。 七、 七、溝通中要求做到一個宗旨、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免 。 （二）溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點，參加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家屬姓名，溝通的實際內(nèi)容，溝通結(jié)果。 （六）病人診斷不明或病情惡化時，在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護之間、護士之間要先進行相互討論，必要時報醫(yī)務(wù)科或分管院長，統(tǒng)一認識后由上一級醫(yī)生對家屬進行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。 （三）對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，主管醫(yī)生應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法，將其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。 （四）出院時應(yīng)明確告知帶藥及注意事項、復(fù)診的具體時間、聯(lián)系電話等。 （五）患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通。 。治療方案時 。 （二）病區(qū)醫(yī)護人員接診時，應(yīng)與患者或家屬就住院事項進行溝通。 第 5 頁 共 26 頁 醫(yī)患溝通制度 為適應(yīng)社會發(fā)展和新形勢的要求，加強醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，制定本制度。各科室每月檢查一次本科醫(yī)療質(zhì)量 。 二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專兼職人員負責(zé)醫(yī)療 質(zhì)量管理及持續(xù)改進工作。 第 4 頁 共 26 頁 落實和檢查《單病種質(zhì)量管理方案》和《臨床路徑管理制度》，將臨床路徑管理和單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一。 對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷管理辦法》等。 終末監(jiān)控。每季度進行一次，由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管部、感染管理科等科室 進行監(jiān)控，監(jiān)控目標主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指 第 3 頁 共 26 頁 標、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。 每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。 （二）成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護士長及高職稱醫(yī)師、護師組成，其職責(zé)為： 在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。 開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，負責(zé)對新職工和進修、實習(xí)人員進行崗前培訓(xùn)，進行質(zhì)量管理教育。 第 1 頁 共 26 頁 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理和持續(xù)改進制度 為進一步提高我中心的診療質(zhì)量，持續(xù)改進住院診療工作，落實院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全并持續(xù)改進，特制定本制度。 檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。 第 2 頁 共 26 頁 委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負責(zé)執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。 定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強醫(yī)療質(zhì)量管理控制和持續(xù)改進工作的意見和建議。 （二）院級監(jiān)控 每季監(jiān)控。各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控。 落實和檢查《首診負責(zé)制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。 落實和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進納入各項工作中。 五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會議制度。 七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作的真正落實。必要時，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。 。、急、重癥患者疾病變化時 。、農(nóng)合患者采用醫(yī)保、農(nóng)合目錄外診療或藥品前。 （三）在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對患者機體狀態(tài)進行充分的綜合評估，科學(xué)預(yù)測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與患者或家屬進行轉(zhuǎn)歸的詳細溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。 （二）在主管醫(yī)生與患者或家屬溝通有困難或患者家屬