【正文】 體系。通過(guò)檢查、分析、 評(píng)價(jià)、反饋等措施 ‘ 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)員工的績(jī)效評(píng)價(jià)。對(duì)病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 七、未經(jīng)鑒定和批準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅自銷毀病歷檔案。 三、經(jīng)過(guò)鑒定，對(duì)無(wú)需繼續(xù)保存的病歷檔案，報(bào)請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)后，通知總務(wù)科和病案室。 四、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。病案回收制度 一、患者出院 7 天內(nèi)回收至病案室。 （四）病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢，并妥善保管。 十三、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費(fèi)用。 十、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 五、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。死亡患者近親屬或其代理人 。 七、因科研、教學(xué)需要或臨床科室用于死亡討論的可借閱病歷，需經(jīng)病案管理員同意后方可借閱。 四、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的 ，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，由醫(yī)務(wù)科審核后予以協(xié)助辦理。 二、患者享有對(duì)其病案的保密權(quán)，包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證號(hào)、電話號(hào)碼、疾病起始經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、疾病轉(zhuǎn)歸情況等。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。 二、病案室應(yīng)建立病案借閱登記，定期對(duì)病案借閱情況進(jìn)行匯總。避免壓抑對(duì)方的情緒。避免強(qiáng)求對(duì)方即時(shí)接受事實(shí) 。留意患者及家屬受教育程度及對(duì)溝通的感受 。掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況 。多傾聽、多解釋，即多聽患者及家屬的想 第 9 頁(yè) 共 26 頁(yè) 法和要求 。 七、 七、溝通中要求做到一個(gè)宗旨、兩個(gè)技巧、三個(gè)掌握、四個(gè)留意、五個(gè)避免 。 （二）溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加溝通的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名，溝通的實(shí)際內(nèi)容，溝通結(jié)果。 （六）病人診斷不明或病情惡化時(shí)，在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要先進(jìn)行相互討論，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上一級(jí)醫(yī)生對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。 （三）對(duì)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題或糾紛的病人，主管醫(yī)生應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法，將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性地進(jìn)行溝通。 （四）出院時(shí)應(yīng)明確告知帶藥及注意事項(xiàng)、復(fù)診的具體時(shí)間、聯(lián)系電話等。 （五）患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。 。治療方案時(shí) 。 （二）病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)，應(yīng)與患者或家屬就住院事項(xiàng)進(jìn)行溝通。 第 5 頁(yè) 共 26 頁(yè) 醫(yī)患溝通制度 為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和新形勢(shì)的要求，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，制定本制度。各科室每月檢查一次本科醫(yī)療質(zhì)量 。 二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療 質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)工作。 第 4 頁(yè) 共 26 頁(yè) 落實(shí)和檢查《單病種質(zhì)量管理方案》和《臨床路徑管理制度》，將臨床路徑管理和單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一。 對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷管理辦法》等。 終末監(jiān)控。每季度進(jìn)行一次，由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管部、感染管理科等科室 進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指 第 3 頁(yè) 共 26 頁(yè) 標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行督查。 每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。 （二）成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高職稱醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為： 在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。 開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，負(fù)責(zé)對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。 第 1 頁(yè) 共 26 頁(yè) 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)制度 為進(jìn)一步提高我中心的診療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)住院診療工作，落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全并持續(xù)改進(jìn)，特制定本制度。 檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。 第 2 頁(yè) 共 26 頁(yè) 委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。 定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制和持續(xù)改進(jìn)工作的意見和建議。 （二）院級(jí)監(jiān)控 每季監(jiān)控。各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。 落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。 落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中。 五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會(huì)議制度。 七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評(píng)掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的真正落實(shí)。必要時(shí)，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。 。、急、重癥患者疾病變化時(shí) 。、農(nóng)合患者采用醫(yī)保、農(nóng)合目錄外診療或藥品前。 （三）在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行充分的綜合評(píng)估，科學(xué)預(yù)測(cè)推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與患者或家屬進(jìn)行轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通，使其對(duì)疾病發(fā)展有所了解。 （二）在主管醫(yī)生與患者或家屬溝通有困難或患者家屬