【正文】 患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高度選擇性 β受體阻滯劑。 β受體阻滯劑 ? β受體阻滯劑能抑制心臟 β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動耐量。 臨床常用他汀類藥物 藥品名稱 常用劑量 服用方法 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 舒瑞伐他汀 血脂康 25－ 40 me 20－ 40 mg 10－ 20 me 20－ 40 mg 40―80 mg 5－ 10 mg 600 mg 晚上 1次口服 晚上 1次口服 每日 1次口服 晚上 1次口服 晚上 1次口服 晚上 1次口服 每日 2次口服 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ贰⑿乃ズ托膭舆^速等高危病人受益更大 ? 指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用 ACEI(Ⅰ類推薦 ,證據(jù)水平 A)。 ? 為達到更好地降脂目標(biāo)，在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布 10mg/d。 常用 β受體阻滯劑 藥品名稱 常用劑量 服藥方法 選擇性 普奈洛爾 美托洛爾 美托洛爾緩釋片 阿替洛爾 比索洛爾 阿羅洛爾 10－ 20mg 25100mg 50200mg 25－ 50mg 5l0mg 5l0mg 每日 23次口服 每日 2次口服 每日 1次口服 每日 2次口服 每日 1次口服 每日 2次口服 非選擇性 β1選擇性 β1選擇性 β1選擇性 β1選擇性 α、 β選擇性 : ? 他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的進展 ,可明顯降低心血管事件和死亡。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（ Ⅱ a類推薦， 證據(jù)水平 B) 。 冠狀動脈造影：冠脈造影是重要預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，最簡單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。 核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險分層手段，運動時心肌灌注正常則預(yù)后良好。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性的左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚、二 三度房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、分支傳導(dǎo)阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性也增高。 包括冠脈痙攣、心臟 X綜合征或非心源性胸痛。 肺部疾病，肺栓塞、肺動脈高壓，伴有氣短、頭暈，右心負荷增加，可做相關(guān)檢查；肺部其他疾?。悍窝住庑?、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合癥等 精神性疾?。哼^度換氣、如抑郁癥、焦慮癥等。 ? III類 (不推薦行冠狀動脈造影 ):嚴重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險者。 ? 冠脈 CT造影對狹窄病變及程度的判斷有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷 。 ? 可檢出冠狀動脈鈣化并進行積分。 ? 危險分層： Duke活動平板評分是根據(jù)運動時間、 ST段壓低和活動中心絞痛程度來進行危險分層的指標(biāo)。 (2)穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變的（ 3） 確診冠心病用于危險分層的。 ? IIb類推薦 :有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。 五、超聲心動圖、核素心室造影 ? 對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。靜息心電圖有 ST段壓低或 T波倒置但胸痛發(fā)作時呈 假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷。 ? ，需查血心肌肌鈣蛋白 (CTnT或 CTnI)、肌酸激酶 (CK)及同工酶 (CKMB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。必要時查糖耐量試驗。在正常情況下以一般速度平地步行 2OOm以上或登一層以上的樓梯受限 日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行 1002OOm或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛 輕微活動或休息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀 體格檢查 ? 穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。 ? 6．肥胖：已明確為冠心病的首要危險因素，可增加冠心病死亡率。 140149mmhg的收縮期血壓比 9094mmhg的舒張期血壓更能增加冠心病死亡的危險。 ? 2．高脂血癥：除年齡外，脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測因素。 部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指側(cè)。 ? 證據(jù)水平 B:資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗。 ? IIa類推薦 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點傾向于有用和有效。 ? 慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化 泡沫 細胞 脂紋 輕度 病變 動脈 瘤 纖維 斑塊 復(fù)合病變 / 破裂 動脈粥樣硬化的進程 以下幾種情況臨床上需注意鑒別 ? 心絞痛也可發(fā)生在 ： ? 瓣膜病 (尤其主動脈瓣病變 )； ? 肥厚型心肌?。? ? 未控制的高血壓； ? 甲狀腺功能亢迸； ? 嚴重貧血等患者； ? 冠狀動脈 正常 者也可由于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。 ? 通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔狹窄在 50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服“硝酸甘油 /速效救心丸”可緩解。 ? II類推薦 :某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點。 （二）對證據(jù)來源的水平表達 ： ? 證據(jù)水平 A:資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析。 一、病史及體格檢查 病史主要包括：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解方式。 緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解 冠心病相關(guān)危險因素 ? 1．年齡與性別： 40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測冠心病事件。 ? 5．糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因 ,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近 80%。 加拿大心血管學(xué)會 (CCS)心絞痛嚴重度分級 I級 II級 III級