【正文】 札別塔基斯l 觀點(diǎn)：l １、傷亡事故都是因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的l ２、過量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成l 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 博德的因果連鎖 （４）l —— 損壞 —— 損失。 l —— 接觸。這一直是最重要 的，必須加以追究的原因。工作方面的原因，包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等。管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在?？刂剖枪芾頇C(jī)能 (計(jì)劃，組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制 )中的一種機(jī)能。 博德的因果連鎖 （１）博德的因果連鎖 （２）l —— 管理。如果移去中間一顆骨牌，則系列被中斷，連鎖被破壞。直接由于事故而產(chǎn)生的人中傷害。諸如在起重機(jī)的吊荷不停留、不發(fā)信號(hào)就啟動(dòng)機(jī)器，工作時(shí)間打鬧或拆除安全防護(hù)裝置等不安全行為，沒有防護(hù)齒輪、扶手，照明不良等機(jī)械、物的不安全狀態(tài)，是事故的直接原因。可能造成魯莽、固執(zhí)、貪婪及其它性格上的缺點(diǎn)的遺傳因素，妨礙教育、助長性格上的缺點(diǎn)發(fā)展的社會(huì)環(huán)境，是造成性格上的缺點(diǎn)的原因。l 分析步驟：１、確定問題，即發(fā)生什么２、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立３、辨明發(fā)生什么變更、變更地點(diǎn)、變更時(shí)間、變更程度４、影響變更的因素５、辨明變更的特點(diǎn)、特征和具體情況６、對(duì)發(fā)生變更可能原因作一詳細(xì)的列表７、選擇最可能的變更原因８、找出相關(guān)變更帶來的危險(xiǎn)因素的防范措施第三章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析l 基本要求：檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故調(diào)查取證有關(guān)規(guī)定的熟悉程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故原因分析有關(guān)規(guī)定的掌握程度；l 考試內(nèi)容：第一節(jié) 事故調(diào)查取證一、熟悉事故調(diào)查取證一般原則；二、掌握事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段。在FMEA過程中，分析人員只分析設(shè)備故障及其后果；他們很少分析系統(tǒng)正常操作情況下可能出現(xiàn)的破壞或傷害情況。l 定量分析 —— 找出各基本事件的發(fā)生概率，計(jì)算出頂上事件的發(fā)生概率，求出概率重要度和臨界重要度。l 確定分析的深度 —— 在分析原因事件時(shí)，要分析到哪一層為止，需事先確定。l 調(diào)查原因事件 —— 頂上事件確定之后，就要分析與之有關(guān)的各種原因事件，也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險(xiǎn)因素的薄弱環(huán)節(jié)，包括設(shè)備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯(cuò)以及環(huán)境因素。熟悉系統(tǒng)并收集相關(guān)資料（工藝、設(shè)備、操作、環(huán)境、事故等方面的情況和資料）。事故樹分析的目的l 識(shí)別導(dǎo)致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設(shè)法避免或減少導(dǎo)致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生可能性l 對(duì)導(dǎo)致災(zāi)害事故的各種因素及邏輯關(guān)系能夠作出全面、簡(jiǎn)捷和形象的描述l 便于查明系統(tǒng)內(nèi)固有或潛在危險(xiǎn)因素，為設(shè)計(jì)、施工和管理提供科學(xué)的依據(jù)l 可使有關(guān)人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項(xiàng)防范災(zāi)害的要點(diǎn)事故樹分析步驟l 熟悉分析系統(tǒng) —— 首先要詳細(xì)了解所要分析的對(duì)象，包括工藝流程、設(shè)備構(gòu)造、操作條件、環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等。l 與其他單位參加調(diào)查的人員討論問題要委婉和客觀，當(dāng)不同意他們觀點(diǎn)要拿出證據(jù)，平靜進(jìn)行商討l 凡是提出來商討問題，自己首先要弄清楚事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容l 背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人）l 事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況、事故的類型、事故性質(zhì)、承載物或能量）l 事故原因（直接原因、間接原因）l 事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議（采取措施、長期行動(dòng)規(guī)劃）l 事故責(zé)任人的處理建議l 事故調(diào)查組成員名單l 其他需要說明事項(xiàng)事故調(diào)查常用技術(shù)方法（１） —— 事故樹l 事故樹分析（ Fault Tree Anlaysis,縮寫 FTA） 又稱故障樹分析，是從結(jié)果到原因找出與災(zāi)害有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系的分析法。同時(shí)還可邀請(qǐng)其他部門的人員和有關(guān)專家參加。l 直接經(jīng)濟(jì)損失 因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值l 間接經(jīng)濟(jì)損失 因事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價(jià)值經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)范圍l 直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍： 1人身傷亡后所支出的費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用含護(hù)理費(fèi)用、喪葬及撫恤費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資）； 2善后處理費(fèi)用（處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用）； 3財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值（固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值）l 間接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍： 1停產(chǎn)、減少損失價(jià)值， 2工作損失價(jià)值， 3資源損失價(jià)值， 4處理環(huán)境污染的費(fèi)用，5補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用， 6其他損失費(fèi)用傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算方法l １傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失 :E=Ed+Ei l ２工作損失價(jià)值計(jì)算公式 :Vw=DLM/(SD)l ３固定資產(chǎn)損失： 1損失價(jià)值 =固定資產(chǎn)凈值 固定資產(chǎn)殘值； 2 損壞的固定資產(chǎn) =修復(fù)費(fèi)用l ４流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值： 1=原材料、燃料、輔助材料等帳面值 殘值 2=成品、半成品、在制品實(shí)際成本 殘值l ５千人經(jīng)濟(jì)損失率 RS（ ‰ ）＝ Ｅ／Ｓ 1000l ６百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率 RＶ （％）＝Ｅ／Ｖ 100l ７經(jīng)濟(jì)損失程度分級(jí)： 一般損失事故＜１萬元； １萬元 ≤較大損失事故＜１０萬元；１０ ≤重大損失事故＜１００萬元；特大損失事故＞１００萬元傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算方法l ８千人死亡率l ９千人重傷率l １０傷害頻率：百萬工時(shí)傷害率＝傷害人數(shù)／實(shí)際總工時(shí)（百萬工時(shí)）l １１傷害嚴(yán)重率＝總損失工作日／實(shí)際總工時(shí)（百萬工時(shí)）l １２傷害平均嚴(yán)重率＝傷害嚴(yán)重率／百萬工時(shí)傷害率＝總損失工作日／傷害人數(shù)l 產(chǎn)量死亡率事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（ＧＢ／Ｔ１５４９９－１９９５）９５．１０．１表１ l 第二節(jié) 事故調(diào)查的原則與程序l 一、熟悉國家和部門有關(guān)事故調(diào)查的原則與程序；l 二、事故調(diào)查組的人員構(gòu)成、工作程序、任務(wù)、責(zé)任和權(quán)利。l 分類：只對(duì)因危險(xiǎn)化學(xué)品種類不同或同一種危險(xiǎn)化學(xué)品引起事故的方式不同發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品事故而劃分的類別。l 危險(xiǎn)化學(xué)品事故：有一種或數(shù)種化學(xué)品或其能量以外釋放造成的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染事故。 (15)中毒和窒息 。(10)坍塌 (包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌 )。(6)淹溺 。l 失控（故障 —— 生產(chǎn)、控制、安全裝置、輔助設(shè)施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素）危險(xiǎn)、危害因素的類別l 《生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和危害因素分類與代碼》 —— GB/T138161992(物理性危險(xiǎn)、危害因素；化學(xué)性危險(xiǎn)、危害因素；生物性危險(xiǎn)、危害因素；心理、生理性危險(xiǎn)、危害因素；行為性危險(xiǎn)、危害因素；其他危險(xiǎn)、危害因素 )l 參照 GB644186《 企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》 [16類， (1)物體打擊 (指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊砸傷等傷害，