醫(yī)療保險基金的支付與結(jié)算-全文預(yù)覽
【正文】 +9300+＝ 個人支付： （％） 該退休職工，治療回家后在 5月份突發(fā)急性胰腺炎入住某三級醫(yī)院，住院費(fèi)用清單為： 甲類藥品： 8000元； 10％的乙類藥品： 4000元； 15%的乙類藥品： 2023元； 30%的乙類藥品： 3000元； 自費(fèi)藥品： 4000元；自費(fèi)診療項目： 2023元； 10％自付的診療項目： 1000元；范圍內(nèi)診療項目： 3000元；醫(yī)保范圍內(nèi)床位費(fèi) 3000元。超過統(tǒng)籌支付 40000元以后的醫(yī)療費(fèi)用，由大病基金支付，大病基金支付費(fèi)用上限為 15萬元。成立專門的醫(yī)保審核部門之前，醫(yī)保辦只承擔(dān)了大額醫(yī)療費(fèi)用的審核，不僅可以科學(xué)民主管理醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息的公開透明，而且醫(yī)院也會因此持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者提供良好醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)環(huán)境，也會增強(qiáng)患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心和支持，這為醫(yī)患雙方建立了合理、互信的溝通渠道，也為緩解近年來日益緊張的醫(yī)患關(guān)系提供了一個良好的解決方案。讓他們了解醫(yī)院，了解醫(yī)院的專業(yè)特點(diǎn)，以及醫(yī)院運(yùn)營過程中的各種影響因素；同時也讓他們了解并指導(dǎo)幫助醫(yī)院制定醫(yī)保工作的具體管理制度、辦法、措施、規(guī)定，在制定醫(yī)保政策與簽訂醫(yī)保協(xié)議時聽取醫(yī)院專家的意見，切實(shí)考慮到醫(yī)院的難處與努力，讓醫(yī)院也參與到醫(yī)保政策的制定中。 審核規(guī)則說明 （一）限定醫(yī)院類型級別（違規(guī)） 規(guī)則描述：審核藥品和診療項目的限定醫(yī)院類型和級別； 規(guī)則依據(jù)：基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療目錄 規(guī)則示例： （二）限定兒童（違規(guī)） 規(guī)則描述：對僅限兒童使用的藥品和項目進(jìn)行審核；兒童的年齡限定為 ≤18歲；新生兒為 ≤28天（與新生兒黃疸相關(guān)藥品及檢查項目限定為 ≤90天）；小兒 ≤6歲； 規(guī)則依據(jù)：基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療目錄 規(guī)則示例： （三） 限定性別 （違規(guī)） 規(guī)則描述：對于有性別使用特點(diǎn)的藥品和診療項目進(jìn)行審核； 規(guī)則依據(jù)：藥品或項目對于性別臨床常規(guī)使用特點(diǎn) 規(guī)則示例： （十四）限定性別（可疑） 規(guī)則描述：對于有性別使用特點(diǎn)的藥品和診療項目進(jìn)行審核； 規(guī)則依據(jù)：藥品或項目對于性別臨床常規(guī)使用特點(diǎn) 審核結(jié)果的分類及處理 醫(yī)保管理審核系統(tǒng)運(yùn)用審核規(guī)則將醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)逐一審核后，根據(jù)問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度分為“違規(guī)”、“可疑”兩類，違規(guī)類是指違反醫(yī)保審核規(guī)定的單據(jù)，這類問題單據(jù)直接扣費(fèi)，費(fèi)用不予支付；可疑類是根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)或臨床知識庫挖掘篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費(fèi)項目和費(fèi)用單據(jù)，這類問題單據(jù)作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，需醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)檢查、檢驗指標(biāo)、診斷證據(jù)等信息，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員進(jìn)一步核實(shí)后，再進(jìn)行審核處理。 （二）診療合理性審核規(guī)則 根據(jù)我市醫(yī)保的管理要求和臨床診療的經(jīng)驗，對于結(jié)算單據(jù)的真實(shí)性，以及藥品、檢查、治療項目和醫(yī)用材料等報銷費(fèi)用的使用合理性和適度性進(jìn)行審核。 由保險機(jī)構(gòu)的工作人員到醫(yī)院和投保單位去發(fā)現(xiàn)和處理問題。 ? （ 二）被動監(jiān)督 也稱事后監(jiān)督。指對尚未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療進(jìn)行審核。 醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)及其工作人員方面 ? 基金，利用偽造的或未實(shí)際發(fā)生就醫(yī)的醫(yī)療單據(jù)來領(lǐng)取
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