【正文】 Patient’s condition 病人被發(fā)現(xiàn)時(shí)的狀態(tài) Condition of the patient when found？ □ 存活 Alive □ 死亡 Dead 如果已經(jīng)死亡，死亡時(shí)間 If deceased, date of death： 地點(diǎn) Place of death： 埋葬地點(diǎn) Burial place： History of present illness 出現(xiàn)癥狀的日期 Date on onset of symptoms： 出現(xiàn)癥狀時(shí)病人所在地 Name of the place where the patient became ill： 病人發(fā)病后是否到過其他地方 Has the patient moved around since he/she became ill？ □ 是 Yes □ 否 No 27 如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)列舉去過的地方 If the answer is “yes”, plete the list indicating villages, healthcare facilities, and districts Clinical 病人是否出現(xiàn)了下列癥狀 Does the patient show any of the following symptoms 發(fā)熱 Has the patient had a fever？ □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 如果是，出現(xiàn)癥狀的日期 If so, date of fever onset： 病人是否有下列一個(gè)或者多個(gè)癥狀？如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述 Does the patient have or had any of the following symptoms (tick the corresponding boxes and provide details if necessary): 頭疼 headaches □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 腹瀉 diarrhoea □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 腹痛 stomach pain □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 嘔吐 vomiting □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 嗜睡 lethargy □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 厭食 anorexia □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 肌肉疼痛 muscular pain □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 吞咽困難 difficulty swallowing □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 呼吸困難 difficulty breathing □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 劇烈咳嗽 intense coughing □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 皮膚瘙癢 skin rash □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 關(guān)節(jié)出血 bleeding at injection points □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 牙齦出血（牙齦炎） bleeding gums (Gingivitis) □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 眼出血（結(jié)膜充血） bleeding in eye (conjunctival injection) □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 深色或血色便（黑便） dark or bloody stool (melaena) □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 嘔血 vomiting of blood (haematemesis) □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 鼻子出血 nose bleed (epistaxis) □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 經(jīng)期外陰道流血 vaginal bleeding outside of menstruation □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK Exposure risk 28 病人在出現(xiàn)癥狀 前 3 周內(nèi)，是否接觸過疑似 /確診病人 Has the patient been in contact with a suspected or confirmed case in the 3 weeks preceding the onset of the symptoms？ □是 Yes □否 No □不知道 DK 如果是，請(qǐng)?zhí)顚懖∪诵彰?If so, specify： 接觸時(shí)，該病例是否已經(jīng)死亡： At the time of contact, was the suspected case alive or dead? □ 是 Yes □ 否 No 如果已經(jīng)死亡，死亡日期 If dead, date of death： 與該病人接觸的日期 Date of last contact with the case： 病人在出現(xiàn)癥狀前 3 周內(nèi)，是否住院 /去醫(yī)院周圍 Was the patient hospitalized or has he/she visited a hospital nearby in the 3 weeks preceding the onset of the symptoms? □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 如果是，探訪醫(yī)院的地址 If so, where： 日期 when (dates)： 病人在出現(xiàn)癥狀前 3 周內(nèi)，是否接受過傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（中醫(yī)）的治療 Has the patient seen a traditional healer in the 3 weeks preceding the onset of the symptoms? □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 如果是，中醫(yī)醫(yī)師姓名 If so, last name： 地址 Where did the consultation take place： 日期 when did the consultation take place： 是否接受過治療 Has the patient received traditional treatment： 治療和藥物信息 If so, specify the type of traditional treatment： 病人在出現(xiàn)癥狀前 3 周內(nèi)，是否參加過葬禮： Has the patient attended any funerals in the 3 weeks preceding the onset of the symptoms? □ 是 Yes □ 否 No □ 不知道 DK 如果是，葬禮的基本信息 If so, last and first name of the deceased：