上海醫(yī)療保險支付方式的選擇-全文預(yù)覽
【正文】 P增幅 +CPI 醫(yī)?；I資增長 實(shí)施主體 衛(wèi)生行政機(jī)關(guān) 醫(yī)保機(jī)構(gòu) 實(shí)施方式 各醫(yī)院自行上報(bào) 醫(yī)保結(jié)算計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制 約束力度 小 (行政管理 ) 大 (資金約束、協(xié)議約束 ) 導(dǎo)向 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 人群 醫(yī)保角色 支付者 購買者 2022106 醫(yī)?？傤~預(yù)算 — 基本政策思路 ? 以收定支，確定全年醫(yī)?；鹬Ц犊偭? ? 同類比較，確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制指標(biāo) ? 事中控制，強(qiáng)調(diào)過程管理 ? 事后分擔(dān)，確保醫(yī)?；鹗罩胶? 2022106 醫(yī)保總額預(yù)算 — Stakeholder analysis 利益團(tuán)體 期望目標(biāo) 擔(dān)憂 醫(yī)保部門 收支平衡，促進(jìn)醫(yī)院有序發(fā)展 醫(yī)與保，醫(yī)與患矛盾增加 衛(wèi)生主管 促進(jìn)醫(yī)藥體制改革；與總控政策協(xié)調(diào) 醫(yī)患矛盾增加； 影響醫(yī)院發(fā)展 醫(yī)院 公平競爭，完善補(bǔ)償 收入降；矛盾增 消費(fèi)者 減少費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān) 服務(wù)質(zhì)量下降，自費(fèi)部分增加 2022106 醫(yī)院的應(yīng)對之策 ? 層層分解指標(biāo)； ? 加強(qiáng)監(jiān)管分析； ? 降低次均費(fèi)用：優(yōu)化流程 /限制金額 /限制用藥 ? 應(yīng)對服務(wù)人次：緊縮型 /擴(kuò)張型 2022106 2022年總控取得的初步成效 ? 醫(yī)保費(fèi)用總控的觀念逐步形成 ? 控費(fèi)效應(yīng)顯現(xiàn)，醫(yī)保基金收支總體平衡 ? 為進(jìn)一步完善醫(yī)保費(fèi)用控制創(chuàng)造了條件 2022106 存在的主要問題 ? 費(fèi)用增長較快，總控超標(biāo)現(xiàn)象較多 ? 部分醫(yī)院對總控指標(biāo)和考核分擔(dān)接受程度低 ? 門診人次和住院人次增長快 ? 部分醫(yī)院的簡單化做法引起矛盾較大 2022106 2022年試點(diǎn)按病種付費(fèi) ? 病種界定 ：按照疾病診斷與治療方式相結(jié)合的方法進(jìn)行界定和分類 ? 試點(diǎn)病種 ： 暫定為 9種，如順產(chǎn)；剖腹產(chǎn)；闌尾炎 +闌尾切除術(shù)；膽囊結(jié)石伴膽囊炎 +經(jīng)腹膽囊切除術(shù)； 白內(nèi)障 +人工晶體植入術(shù)等 ? 費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) ： 采用住院次均醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)二、三級醫(yī)院相應(yīng)病種住院醫(yī)療費(fèi)用平均水平確定 ? 除外 ： 試點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)的病種費(fèi)用低于相應(yīng)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 50%或高于相應(yīng)病
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