【正文】 AG代酸。 ? 按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì) PaCO2在 ；而實(shí)測(cè) PaCO2 44mmHg ＜ ，提示呼堿存在。 ? 結(jié)合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì) HCO3 在 ，實(shí)測(cè) HCO3 18 mmol/L 在此上述代償范圍內(nèi)，結(jié)論：急性呼堿。 ? 若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì) PaCO2在 2731mmHg；而實(shí)測(cè) PaCO2 24mmHg ＜ 27mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：急性呼堿并代酸。 ? 若按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì) PaCO2在 4454mmHg，實(shí)測(cè) PaCO2 55mmHg＞ 54mmHg，提示呼酸。 舉例九（慢性起?。? pH 、 PaCO2 70 mmHg、 HCO3 41 mmol/L、 K+ Na+ 140mmol/L Cl 90mmol/L 判 斷 方 法 ? PaCO2 70 mmHg ＞ 40mmHg,可能為呼酸； HCO3 41 mmol/L ＞ 24mmol/L,可能為代堿；但 pH ＜ ，提示：可能為呼酸。 舉例八（急性起病）： pH 、 PaCO2 80 mmHg、 HCO3 36 mmol/L、 K+ Na+ 140mmol/L Cl 94mmol/L 判 斷 方 法 ? PaCO2 80 mmHg ＞ 40mmHg,可能為呼酸； HCO3 36 mmol/L ＞ 24mmol/L,可能為代堿；但 pH ＜ ，提示：可能為呼酸。 ? 若結(jié)合病史，此例呼酸時(shí)間不足 3天，尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償不足。 HD，降低透析液中 HCO3的濃度；CVVH（ CAVH）以 NaCl作為置換液。 ? 低血 Na+的處理：對(duì)合并代堿的低 Na+血癥的治療，原則上應(yīng)補(bǔ)充KCl，這樣既可補(bǔ)充機(jī)體的缺 K+及缺 Cl，又可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高了 Na+水平，而使 K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。乙酰唑胺，可達(dá)到治療堿中毒的目的又減輕水腫。 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對(duì) HCO3再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加PaCO2 的副作用， 在嚴(yán)重通氣功能嚴(yán)重障礙或 PaCO2 較高情況下，不宜使用。 代堿臨床注意點(diǎn) ? 鹽水反應(yīng)性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。 因此要加強(qiáng)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，酌情處理，切勿補(bǔ)堿過(guò)量 ? CRRT 舉例四： pH 、 PaCO2 42 mmHg、 HCO3 30 mmol/L、 K+ Na+ 140mmol/L Cl 98mmol/L 判 斷 方 法 ? PaCO2 42 mmHg ＞ 40mmHg,可能為呼酸； HCO3 30 mmol/L＞ 24mmol/L,可能為代堿；但 pH ＞ ，偏堿性，提示：可能為代堿。 ? 若 HCO3下降同時(shí)伴有血 K+ 下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補(bǔ)充堿性藥物 ? 牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。 ? 結(jié)合病史，若此病人系急性起病 ,可按急性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì) HCO3 在 ， HCO3 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。 ? 注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。若此病人是COPD，此時(shí)按慢性呼酸公式計(jì)算，預(yù)計(jì) HCO3 在 ，實(shí)測(cè)的 HCO3 34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。 、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。 1215mmol/L 代 酸 HCO3— ↓ PaCO2↓ PaCO2=— +8177。 原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限 呼 酸 PaCO2↑ HCO3— ↑ 急性 △ HCO3— =△ PaCO2177。如果： ● pH＜ 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒 ● pH＞ 原發(fā)失衡可能為堿中毒 根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦 HCO3和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見(jiàn)有以下三種情況。主張用 HCO3，或 BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn) 但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的。 動(dòng)脈血氧飽和度以 SaO2表示 正常范圍為 95％～ 99％。 正常范圍 AC正常值是 816mmol/L (base excess， BE) 它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量 正常范圍 177。 AG升高的最常見(jiàn)原因是體內(nèi)存在過(guò)多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。 由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。 標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下： 1.Ⅰ 型呼吸衰竭 PaO2＜ 60mmHg PaCO2正常或下降 2.Ⅱ 型呼吸衰竭 PaO2＜ 60mmHg PaCO2＞ 50mmHg 3． 吸 O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見(jiàn) 于以下兩種情況 (1)若 PaCO2＞ 50mmHg， PaO2＞ 60mmHg 可判斷為吸 O2條件下 Ⅱ 型呼吸衰竭 (2)若 PaCO2＜ 50mmHg ， PaO2＞ 60mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為： 氧合指數(shù) =PaO2/FiO2＜ 300mmHg 提示：呼吸衰竭 舉例 :鼻導(dǎo)管吸 O2流量 2 L/min PaO280 mmHg FiO2＝ ＋ 2＝ 氧合指數(shù) =PaO2/FiO2 =80/＜ 300mmHg 提示：呼吸衰竭 (二 )判斷酸堿失衡 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。其反映了未測(cè)陽(yáng)離子和未測(cè)陰離子之差。 高 AG代酸、代堿并高 AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高 AG代酸、三重酸堿失衡。 ● PvO2正常值 40mmHg （ SO2） 是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。 三、酸堿失衡的判斷方法 評(píng)價(jià)血液