【正文】 業(yè),家務(wù),個人關(guān)系,社交生活,性生活,個人愛好及度假方面的障礙。最初想用于醫(yī)療保健的健康評定,也曾用于臨床試驗。SF 36 后來被美國健康研究院(Health Institute) 采用。SF 36 表來源于Rand Corporation of Santa Monica 醫(yī)療保險公司用于慢性疾病的醫(yī)療結(jié)果研究問卷。調(diào)查評估可以通過電話或者信函形式進行,也可以用于門診或病房的病人。首先是第一次評估必須標準化,這樣可以比較不同醫(yī)院和不同治療方法之間的差別,同時強調(diào)結(jié)果的評價應(yīng)該以病人的感覺為主。ases評分是為統(tǒng)一標準化評分系統(tǒng)而制定的一套評分,包括患者自我主觀評估和醫(yī)師客觀評估2個部分,最后的評分僅由自我主觀評估部分的得分計算得出。術(shù)后總評定分數(shù)在90分以上為優(yōu),80~89分為良,70~79分為可,70分以下為差。；差：活動時疼痛、肩關(guān)節(jié)活動時明顯障礙，力量減弱。它在10～20 歲年齡段多見,可隨自身意志, 在特定姿勢和位置使盂肱關(guān)節(jié)脫位并能自動復位, 不存在盂唇剝離(Bankart 損傷) 等損傷。肩關(guān)節(jié)后方半脫位可分為創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性, 而后者又可被分為隨意性或非隨意性。③肩峰下型, 肱骨頭位于肩峰下方, 關(guān)節(jié)面朝后, 位于肩胛盂后方, 此類最常見肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定( Posterior shoulder instability , PSI)相對較少見, 因此診斷和治療難度較大。①多發(fā)生于投擲、網(wǎng)球、游泳運動員，肩強力外旋、上舉時出現(xiàn)劇烈疼痛、麻木、無力，并可感受到肱骨頭滑動。伴有情感、性格障礙，并常以脫位引起別人注意，心理治療有效，康復及手術(shù)治療效果差.非隨意性SI中ASI發(fā)生率為95％，PSI發(fā)生率只有2％～4％，其中96％由創(chuàng)傷引起，4％由積累性勞損或關(guān)節(jié)囊過度松弛引起.　　近年來復發(fā)性肩關(guān)節(jié)半脫位及MDI引起人們廣泛興趣。Cofield將SI定義為：創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方單向或多向脫位、半脫位.　最早SI分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性。 該型骨折的近折段與喙鎖韌帶的聯(lián)結(jié)遭到破壞，骨折明顯移位。II型：發(fā)生于喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)，近側(cè)骨折段失去牽拉固定而輕易向上錯位，而上肢重量和肌肉牽拉使遠骨折段下移。Ⅲ型肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨外端完全移位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位分類：以往習用Allman分類法：Ⅰ級： 肩鎖關(guān)節(jié)損傷；Ⅱ級： 肩鎖關(guān)節(jié)半脫位（有關(guān)節(jié)囊，肩鎖韌帶ACL，喙鎖韌帶CCL損傷）；Ⅲ級： 肩鎖韌帶ACL，喙鎖韌帶CCL全脫位。成角畸形有一定困難。C3－2型：解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位及結(jié)節(jié)骨折。C2－2型：頭、結(jié)節(jié)骨折，頭與干骺端在內(nèi)翻位嵌插。C1－2型：頭、結(jié)節(jié)骨折，頸部骨折處有嵌插，成內(nèi)翻畸形。肱骨頭的血循環(huán)常受損傷、易造成頭缺血壞死。雖然只有一骨折線，但通過結(jié)節(jié)及干骺端。伴有結(jié)節(jié)移位骨折。骨折不穩(wěn)定，難以復位。B1－2型：干骺端骨折有嵌插，伴有輕度的內(nèi)翻畸形和肱骨頭向下移位。肱骨頭的血循環(huán)部分受到影響，有一定的頭缺血壞死發(fā)生率。A3－3型：多塊骨折，可有楔形骨折塊或伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。A3型是干骺端移位骨折，骨端間無嵌插。A2－1型：冠狀面沒有成角畸形。A1－2：結(jié)節(jié)骨折，伴有移位。肱骨頭血循環(huán)正常，因此不會發(fā)生頭缺血壞死。肱骨頭劈裂骨折可參照上述標準分類。根據(jù)脫位的方向可分為前脫位、后脫位。四部分骨折是肱骨上端四個主要骨折塊之間均有明顯移位，形成四個分離的骨塊。為標準進行分類肱骨上端骨折，包括幾處的骨折，只要未超過上述的明顯移位的標準，說明骨折部位尚有一定的軟組織附麗連接，尚保持一定的穩(wěn)定性?？筛爬殴巧隙瞬煌N類的骨折，并可提供肌肉附麗對骨折移位的影響和對肱骨頭血循環(huán)狀況的估計。Codman分為四部分骨折塊的概念為目前國際通用的Neer分類系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。因此分類標準不夠嚴格準確，容易對治療形成錯誤引導。但沒考慮骨折移位程度的大小以及骨折數(shù)目的因素。該體系是應(yīng)對骨折系統(tǒng)性分類的需要而建立的，符合研究和交流的標準。關(guān)節(jié)盂軟骨內(nèi)骨折Ideberg分型I型: 前緣撕裂骨折II型：IIA:橫行骨折通過關(guān)節(jié)窩溝，折塊在下方IIB:斜行骨折通過關(guān)節(jié)窩溝，折塊在下方III型: 斜行骨折通過關(guān)節(jié)窩溝，折塊在上方，常伴有肩鎖關(guān)節(jié)的損傷。h)喙突骨折，約占5％，移位嚴重的喙突基底部骨折可壓迫神經(jīng)血管束。這種三維方向移位可使肩峰及盂肱關(guān)節(jié)周圍肌群的起止關(guān)系和結(jié)構(gòu)長度發(fā)生改變，從而導致肩關(guān)節(jié)的動力平衡失調(diào)。c)盂窩骨折，占SF的6％～10％，常由肱骨頭直接撞擊盂窩所致，其中損傷嚴重者約占盂窩骨折的10％?！　、裥停ㄍ黄鸩浚　：肩峰骨折.　　B：肩峰基底或肩胛岡骨折.　　C：喙突骨折.　?、蛐停i部）　　A：頸部骨折線位于肩峰肩胛岡基底外緣.　　B：頸部骨折線延伸至肩峰基低部或肩胛岡.　　C：頸部橫斷骨折.　?、笮停缬坳P(guān)節(jié)內(nèi)骨折）　　Ⅳ型（體部骨折）hardegger分型.　　體部 盂緣 盂窩 解剖頸　　外科頸 肩峰 肩胛岡 喙突根據(jù)骨折部位提出的分類方法可歸納為：a)體部骨折，占SF的35％～50％，骨折多位于肩胛下方的薄弱區(qū)。需手術(shù)修復才能恢復。 （4）第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴重破壞或斷裂，但神經(jīng)干通過神經(jīng)外膜組織保持連續(xù)。 （3）第三度損傷：神經(jīng)纖維（包括軸突和鞘管）橫斷，而神經(jīng)束膜完整。神經(jīng)無再生，無Tinnel征（運動前移）通常在34周內(nèi)自行恢復。 1968年Sunderland根據(jù)神經(jīng)損傷的程度將其分為五度： （1）第一度損傷：傳導阻滯。神經(jīng)傳導功能于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復。2．缺血性損害：如肱骨髁上骨折并發(fā)的前臂缺血性攣縮，各種間隔綜合征等。 　　，大約是于骺端骨折愈合時間的一半。復位時切忌手法粗暴。 　　　此型損傷多由強大的擠壓暴力造成，引起骺板的軟骨細胞壓縮而嚴重破壞即壓縮性骨折．較少見，但后果非常嚴重，常導致骨生長畸形。預(yù)后情況受對位情況、分離骨骺血供和損傷時的年齡三方面因素的影響。 治療：閉合復位容易成功，常不發(fā)生骨生長障礙，預(yù)后良好?！　?.Ⅱ型　這是骨骺損傷中最常見的類型。 　　(一)S—H分類及處理原則 　　　該型從x線片上看不到骨折線，損傷完全通過骨骺和骺板，不波及干骺端，(臨床上稱骨骺滑脫)。小兒骨骺損傷分類小兒骨骺損傷與成人骨折有相同之處，如按骨折產(chǎn)生的原則可分病理性骨折和創(chuàng)傷性骨折，按其是否與外界相通又分為開放性骨折與閉合性骨折，按骨折線的形狀又分為斜形、螺旋形、橫形、粉碎性骨折等，但根據(jù)兒童的特點又有青枝骨折、彎曲骨折及小兒特有的骨骺損傷。王興義教授認為：這兩種分類方法又可根據(jù)有無感染作進一步的改進。他們根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線將骨不連分成兩種主要類型：骨缺損小于1cm(A型)。骨斷端的表面覆蓋纖維軟骨，在骨間隙形成一個腔。短管狀骨也會發(fā)生骨不連，如掌骨、舟骨、距骨、指骨，只是發(fā)病率比較低，在所有骨不連中最難治的最常見的是股骨頸骨折引起的骨不連，以及國內(nèi)外公認的感染性不連。特別是初入道的青年醫(yī)生，為了顯露，廣泛剝離骨膜，把手術(shù)部位的骨頭剝成一個光桿，使骨頭失去血運，造成延遲愈合甚至骨不連。固定時間過短，固定范圍過小，固定不良而又早期運動負重是造成骨不愈合、骨不連的原因。 　　f巨大的血腫或相反血腫喪失：如前所述，血腫是骨痂形成的母床，但是巨大的血腫因血腫溶解壞死妨礙骨化，在開放性骨折血腫喪失也成為骨愈合不全的原因。但是單用剪力負荷或旋轉(zhuǎn)負荷時容易發(fā)生假關(guān)節(jié)，橫斷骨折骨痂的量少。翻譯如下。一般說來象足型(過盛骨痂型)，馬蹄型(骨硬化型)的骨不連在骨折端與骨折間隙顯示強烈的RI聚集，即使在無骨痂型(營養(yǎng)不良型)也有相當多的RI聚集，骨折端完全沒有RI聚集的極少。④萎縮型骨不連：此系中間骨片缺失，缺損由缺乏成骨潛力的瘢痕組織填補所致，骨折端出現(xiàn)萎縮和骨質(zhì)疏松及變細變尖，骨折間隙大，骨端壞死。主要是有第三塊骨折，而且第三塊骨折沒有血運。主要見于鋼板螺釘固定的脛骨骨折。第二種骨折端缺血或萎縮，缺乏生物學反應(yīng)。骨折端有一些骨痂形成但不足以連接骨折端，在這個階段，骨折端仍然殘存修復能力。主要由于骨折復位后骨折端固定不牢，制動不充分或負重過早引起。骨端骨折分型：A關(guān)節(jié)外骨折，B部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 4 5 骨端包括骨骺和干骺端，以節(jié)段之最寬部為邊長畫正方形，即為骨端之節(jié)段，但31及44除外 骨不愈合和延遲愈合的WeberCech分類Judet以及后來的Muller、Weber、Cech等人將假關(guān)節(jié)或骨不連分為兩種類型，第一種骨折端血管增生或肥大，有明顯的生物學反應(yīng)；血管豐富型(肥大型)，骨折端富有生命力，產(chǎn)生明顯的生物學反應(yīng)。皮膚有廣泛撕脫傷，可合并深部如肌肉、神經(jīng)、血管等損傷。創(chuàng)緣較整齊，挫滅不嚴重，骨折移位不明，傷口雖長但皮膚損傷面積不大。傷口大小取決于貫穿物。例如脛骨骨折，近骨折端刺破小腿前側(cè)皮膚。4．槍彈傷 多為子彈或彈片等所致的投射傷。清創(chuàng)容易徹底，如果處理適當，療效較好。Ⅰ度開放性骨折：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破，創(chuàng)口在3cm以下，軟組織挫傷輕微，無明顯污染和骨折端外露；Ⅱ度開放性骨折：創(chuàng)口長3～15cm，骨折端外露，有中等程度的軟組織損傷，污染明顯；Ⅲ度開放性骨折：創(chuàng)口在15cm以上，骨折端外露，軟組織毀損，常合并神經(jīng)、血管損傷，污染嚴重。 andersonGustilo的分類法是目前 國際上最常用的方法之一。 4型：骨和軟組織嚴重損傷，或合并血管神經(jīng)損傷，或斷肢。開放性骨折的分類 GustiloAnderson分類最為常用，共分為四型，包括骨和軟組織損傷程度以及傷口感染程度。 3型：骨呈節(jié)段粉碎骨折并暴露，合并軟組織廣泛損傷或有皮膚剝脫傷。1984年 gustilo在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)此種分類的不足，又將Ⅲ型分為3個 亞型；即ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或為粉碎性，ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動脈損傷或關(guān)節(jié)開放脫位〔2〕。朱通伯則按創(chuàng)口大小，軟組織損傷的輕重，污染程度和骨折端外露情況，將開放性骨折分為3度。創(chuàng)口污染不嚴重，容易確定損傷范圍。3．絞軋、挫滅傷 多由重物壓砸，車輪機器絞軋等所致，骨折多為粉碎性或多節(jié)骨折，損傷組織多半失去活力，重者可以形成創(chuàng)傷性斷肢。傷口一般不足2cm，軟組織損傷輕，骨端很少外露。2．B類 自外向內(nèi)的開放骨折，可分為以下幾個亞型：B1(高速貫穿傷)：為子彈、彈片等高速貫穿物穿破皮膚、軟組織，擊斷骨骼。B2(銳器砍傷)：造成皮膚裂傷和骨折，如刀斧傷等。B4(碾軋撕脫傷)：多為重物擠壓或機器絞軋所致。1 骨折AO分類由5位診斷數(shù)碼組成，前兩位表示部位，后三位表示形態(tài)特點 2 部位編碼：1肱骨，2尺橈骨，3股骨，4脛腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足， 3 骨干骨折分型：A簡單骨折，B楔形骨折，C復雜骨折。骨折端具有活力，這種類型的骨不連具有旺盛的骨新生能力。這是手術(shù)后最常見的骨不連。骨折端有間隙，不論何時都沒有骨痂生成或骨硬化形成。　　缺血性骨不連有以下幾種亞型：　?、倥まD(zhuǎn)楔形骨不連：特點是兩骨折端中間有一塊缺乏或無血供的骨片，可與一端愈合而與另一端沒有連接。主要見于固定急性骨折的鋼板斷裂時。要橋接缺損部必須進行大塊骨移植，或應(yīng)用Ilizatrov技術(shù)。為了判斷骨折端的修復能力即生物活性的有無，骨掃描有用?！渡裰姓瓮饪茖W》改訂22版對延遲愈合骨不連的原因分為骨損傷的狀態(tài)和錯誤的治療兩種。 　　b骨折面的傾斜度：斜形骨折如果充分的固定，愈合良好。 　　e骨膜及周圍軟組織廣泛的損傷及瘢痕化：這種骨的營養(yǎng)血管缺少，軟組織的覆蓋少，多發(fā)生在小腿骨折?！　整復及固定不良：固定為了保持整復的體位和骨痂的生成而進行的方法。 　　c不適當?shù)氖中g(shù)法：軟組織骨膜的廣泛剝離，不充分的內(nèi)固定，固定材料錯誤。近年隨著帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用，股骨骨不連已很少見到，而脛骨常因為嚴重的開放性骨折，已經(jīng)成為骨不連最常發(fā)生的部位。有時類似骨吸收型。Paley等人對脛骨骨不連的分類方法Paley對脛骨骨不連的分類方法，同樣也可適用于其他部位的骨不連。大于1cm(B型)：B型又可分為骨缺損型(B1)、和骨長度缺損型(B2)和骨缺損伴骨長度缺損型(B3)型。按照骨不連的原因，可加上原因的字號，如：“外傷性骨缺損”、“血源性骨髓炎骨缺損”、“放射治療后骨不連、骨缺損”等。smlen和Harris主要根據(jù)力線表現(xiàn)將骨骺損傷分為I～V型，這種分類法根據(jù)損傷機制，區(qū)分骨折線通過不同的骺板細胞層，預(yù)測對骨生長的影響，具有重要的臨床意義。但是股骨頭和橈骨小頭的骨骺分離由于損傷動脈及骺板的血液運行隨著骨骺的分離而受到破壞，可引起股骨頭的缺性壞死。損傷機制由剪切力加上彎矩造成，多見于10歲以上的兒童，這時他們的骺板相對比較薄。 治療：要著眼干關(guān)節(jié)而和骺板平整，解剖對位非常重要，特別是嬰幼兒，因此，常需開放復位。內(nèi)固定用細而光滑的克氏針，不用螺絲釘，并避免通過骺板，如果必須穿過骺板，應(yīng)使克氏針與骺板垂直，在術(shù)后4～6周拔除。 二)治療注意事項 　　1.Ⅰ、Ⅱ型損傷早期閉合復位。有時Ⅲ型對位良好，比較穩(wěn)定，也可保守治療。軟組織損傷：骨骼肌損傷的分類：1．急性損傷可分為；①完全斷裂；②部分斷裂：又分筋膜內(nèi)斷裂(出血在筋膜囊內(nèi))與筋膜囊外斷裂（膜同時撕裂，出血進入肌間隔)；③肌肉挫傷，部分繼發(fā)骨性肌炎。神經(jīng)損傷分類 關(guān)于周圍神經(jīng)損傷的分類，Seddon于1943年提出三種類型： （1）神經(jīng)失用（neurapraxia）：神經(jīng)傳導功能障礙為暫時性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠端神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性改變?？p合神經(jīng)后可恢復功能或功能恢復不完全。不發(fā)生Wallerian變性?？勺孕谢謴停S突以每日12mm速度向遠端生長。有自行