【正文】 osure assessment. Int J Epidemiol 1999。 24:609.40. LadeirasLopes R, Pereira AK, Nogueira A, et al. Smoking and gastric cancer: systematic review and metaanalysis of cohort studies. Cancer Causes Control 2008。 145:113.36. M A M, Pera G, Agudo A, et al. Cereal fiber intake may reduce risk of gastric adenocarcinomas: the EPICEURGAST study. Int J Cancer 2007。 15:1998.32. La Vecchia C, Negri E, Decarli A, et al. A casecontrol study of diet and gastric cancer in northern Italy. Int J Cancer 1987。 98:1078.28. Lunet N, Valbuena C, Vieira AL, et al. Fruit and vegetable consumption and gastric cancer by location and histological type: casecontrol and metaanalysis. Eur J Cancer Prev 2007。 27:1497.25. Gonz225。 75:494.20. Hanawa K, Yamada S, Suzuki H, et al. Effects of sodium chloride on gastric cancer induction by NmethylNNitroNnitrogoguanidine (MNNG) in rats. Proceedings of the Thirtyninth Annual Meeting of the Japanese Cancer Association, Tokyo: Japanese Cancer Association, 1980. .21. Park B, Shin A, Park SK, et al. Ecological study for refrigerator use, salt, vegetable, and fruit intakes, and gastric cancer. Cancer Causes Control 2011。 119:196.16. Peleteiro B, Lopes C, Figueiredo C, Lunet N. Salt intake and gastric cancer risk according to Helicobacter pylori infection, smoking, tumour site and histological type. Br J Cancer 2011。 World Health Organization。 436:585.9. You WC, Blot WJ, Li JY, et al. Precancerous gastric lesions in a population at high risk of stomach cancer. Cancer Res 1993。 75:796.6. Correa P, Cuello C, Duque E. Carcinoma and intestinal metaplasia of the stomach in Colombian migrants. J Natl Cancer Inst 1970。 48:3554.3. Genta RM. Acid suppression and gastric atrophy: sifting fact from fiction. Gut 1998。擁有特定類型細(xì)胞因子多態(tài)性(IL1B511*T/*T或IL1B511*T/*C)的宿主，胃癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。(見上文)。篩查指南由于一些DNA損傷可自我修復(fù)，幽門螺桿菌相關(guān)的突變很少導(dǎo)致惡性轉(zhuǎn)化?！裎赴┌l(fā)生的模型可識別外源性危險(xiǎn)因素(如幽門螺桿菌或亞硝基化合物)、內(nèi)源性保護(hù)因素(如修復(fù)DNA損傷的能力)和外源性保護(hù)因素(如抗氧化劑)之間的相互作用。因而發(fā)生的胃酸過少和細(xì)菌過度生長，以及隨后發(fā)生的亞硝酸鹽類轉(zhuǎn)化成致突變的N亞硝胺類，可能導(dǎo)致化生、異型增生和癌癥?！駥τ跊]有發(fā)現(xiàn)這些病變的患者，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持進(jìn)行后續(xù)的內(nèi)鏡監(jiān)測。惡性貧血還與胃類癌腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，據(jù)推測是由于長時(shí)間胃酸缺乏(由胃壁細(xì)胞缺失引起)、代償性高胃泌素血癥和嗜銀細(xì)胞增生[111]。惡性貧血日本的一項(xiàng)研究隨訪了1120例行幽門螺桿菌根除治療的消化性潰瘍病患者，[105]。—n233。盡管如此，胃息肉的發(fā)現(xiàn)很重要，因?yàn)樵S多息肉有惡變可能?！駚喖谆臍淙~酸(methylenetetrahydrofolate, MTHF)還原酶的多態(tài)性與胃癌相關(guān)，該關(guān)聯(lián)主要存在于東亞人[97]?！馡FNGR1基因編碼干擾素γ(interferongamma, IFNγ)受體的鏈1?！?(參見“遺傳性彌漫型胃癌”，關(guān)于‘突變攜帶者的癌癥風(fēng)險(xiǎn)’一節(jié))屬于高度外顯性HDGC家族的E鈣黏著蛋白生殖系截短突變無癥狀攜帶者發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高，需要進(jìn)行預(yù)防性胃切除，但是尚不清楚應(yīng)行此操作的年齡。最終結(jié)果是細(xì)胞黏附分子E鈣黏著蛋白表達(dá)的缺失。HDGC是彌漫型胃癌的一種遺傳性形式，是一種高度侵襲性腫瘤，其特點(diǎn)是癥狀出現(xiàn)得晚，預(yù)后不良。●已有報(bào)道稱胃癌與某些癌癥綜合征有關(guān)，這些綜合征包括遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病、LiFraumeni綜合征、遺傳性彌漫性胃癌(hereditary diffuse gastric cancer, HDGC)和PeutzJeghers綜合征，但這些都相當(dāng)罕見。另一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)，在控制了幽門螺桿菌感染和其他混雜變量后，1名或多名一級親屬罹患胃癌的陽性家族史與女性胃癌的患病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(OR )，而與男性的無關(guān)[92]。胃癌的遺傳易感性已得到了反復(fù)證實(shí)[83,8789]。一些數(shù)據(jù)表明，A型血可能與彌漫型胃癌尤其相關(guān)[83]?！谑澜绶秶鷥?nèi)，無論在高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)還是低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，女性胃癌發(fā)病率始終低于男性。有報(bào)道稱，在睪丸癌和霍奇金淋巴瘤的成人幸存者中，以及在接受過腹部放療(radiotherapy, RT)的兒童期癌癥幸存者中，胃癌的患病風(fēng)險(xiǎn)升高[79]。與BillrothⅠ術(shù)式(胃十二指腸吻合術(shù))相比，BillrothⅡ術(shù)式(胃空腸吻合術(shù))后胃癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。胃部手術(shù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 (參見“胃癌的病理學(xué)及分子學(xué)發(fā)病機(jī)制”)酒精自此，據(jù)估計(jì)全世界5%10%的胃癌與EBV感染相關(guān)[54,55]?！?jīng)常使用非甾體類抗炎藥(nonsteroid antiinflammatory drug, NSAID)與遠(yuǎn)端胃腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[51,52]，且NSAID的使用與幽門螺桿菌感染之間似乎存在相互作用。鹽漬食物的攝入似乎能增加持續(xù)感染幽門螺桿菌的可能性[47,48]。正在進(jìn)行的研究將有助于闡明這些不同結(jié)局的基礎(chǔ)。 (參見“幽門螺桿菌感染和胃腸道惡性腫瘤的關(guān)系”)有人認(rèn)為幽門螺桿菌感染在胃體部黏膜觸發(fā)了炎癥，導(dǎo)致萎縮和腸上皮化生。世界衛(wèi)生組織的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)將幽門螺桿菌列為第1類或明確的致癌物[46]?！豁?xiàng)納入42項(xiàng)研究的meta分析估計(jì)，且在男性中更高[40]。相關(guān)性的強(qiáng)度隨BMI的增加而增加。肥胖還需進(jìn)一步研究有關(guān)胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)的膳食纖維不同食物來源，以證實(shí)這些關(guān)系。膳食纖維或許能夠降低胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入17項(xiàng)研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，水果的高攝入與胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)降低之間存在較弱的總相關(guān)性[總相對危險(xiǎn)度(summary relative risk, SRR)，95%CI ]，但蔬菜沒有可辨別的保護(hù)作用(SRR ，95%CI )[33]。攝入水果和蔬菜(特別是水果)很可能具有預(yù)防胃癌的作用[11]。一項(xiàng)meta分析估計(jì)，與每日攝入30g加工肉類[大約為一平均份(average serving)的一半](95%CI )[27]。N亞硝基化合物與胃癌相關(guān)的證據(jù)如下：●胃亞硝酸鹽水平升高(特別是在高pH值環(huán)境下)與晚期胃癌前病變有關(guān)[23]。N亞硝基化合物可由攝入體內(nèi)的硝酸鹽類產(chǎn)生，硝酸鹽類是一些食物(如蔬菜和馬鈴薯)的天然成分。過去50年來全世界胃癌發(fā)病率持續(xù)下降，這要(至少部分程度上)歸功于冷藏的廣泛使用[21]，冷藏的使用與鹽漬和其他以鹽為基礎(chǔ)的保存方法(如腌制和熏制)的使用及膳食中總體鹽量呈反相關(guān)。已有研究(雖然并非所有研究)報(bào)道了鹽和幽門螺桿菌潛在的協(xié)同作用[15][16]。 (參見“Epidemiology of gastric cancer”)膳食鹽和鹽腌制的食物——據(jù)估計(jì)，輕度、中度和重度異型增生病例從異型增生進(jìn)展到胃癌的比率分別為21%、33%和57%[10]。異型增生腸上皮化生患者的處理方法參加其他專題?；菑囊活愅耆只募?xì)胞轉(zhuǎn)化為另一類的可能可逆變化，是對環(huán)境刺激的適應(yīng)過程。萎縮性胃炎和其他能引起胃萎縮的疾病均與出現(xiàn)賁門和非賁門胃腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(圖 1)，文獻(xiàn)所報(bào)道的風(fēng)險(xiǎn)值各不相同，據(jù)估計(jì)為年齡匹配人群的318倍。異常高的胃中pH值允許微生物定植，其中一些含有硝酸還原酶，能進(jìn)行具有基因毒性的亞硝化作用。萎縮性胃炎●胃萎縮伴隨壁細(xì)胞總數(shù)的減少，進(jìn)而導(dǎo)致胃酸產(chǎn)生減少(胃酸過少或胃酸缺乏)、管腔抗壞血酸(維生素C)水平的減少及血清胃泌素(能強(qiáng)效誘導(dǎo)胃上皮細(xì)胞的增殖)的代償性增加。構(gòu)成腸型胃癌基礎(chǔ)的分子學(xué)事件的順序尚未完全明確。不太常見的是彌漫型胃癌，其特點(diǎn)是缺少細(xì)胞間黏連，這使得它們無法形成腺體結(jié)構(gòu)。本專題將討論胃癌的危險(xiǎn)因素。英文版本。| 所有的作者都必須提供與文章相關(guān)的文獻(xiàn)，文章以及文獻(xiàn)須嚴(yán)格依循UpToDate 的相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。趙林, 副主任醫(yī)師，副教授Nothing to disclose.胃癌的危險(xiǎn)因素AuthorsAnnie On On Chan, MDBenjamin Wong, DSc, MD, PhDSection EditorMark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACGDeputy EditorDiane MF Savarese, MD翻譯趙林, 副主任醫(yī)師，副教授Disclosures:Benjamin Wong, DSc, MD, PhDNothing to disclose.公開性原則:之間的利益沖突將會(huì)通過編輯組對文章以及參考文獻(xiàn)的多級審評來解決。201512 .English.該主題有一個(gè)新的胃癌的分布有明顯的地域性、族群性和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的差異。最常見的是“腸型”，采用該術(shù)語是因?yàn)槠湫螒B(tài)學(xué)上與出現(xiàn)在腸道的腺癌相似?！衤杂拈T螺桿菌(H. pylori)感染、惡性貧血可引起長期慢性淺表性胃炎，高鹽飲食也可能會(huì)引起長期慢性淺表性胃炎，這種長期慢性淺表性胃炎最終導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎和腸上皮化生?！衤匝装Y導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷伴自由基產(chǎn)生增加、管腔抗壞血酸水平進(jìn)一步降低及細(xì)胞更新增加。胃黏膜正常外分泌腺的減少會(huì)導(dǎo)致胃酸過少(鹽酸減少)和因而發(fā)生的胃pH值增加。高萎縮性胃炎患病率人群的胃癌患病率也較高，反之亦然[3]。—腸上皮化生在胃癌發(fā)病率較高的國家更常見[6]，并且至少在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中，腸上皮化生先于胃癌出現(xiàn)[7]。在中國的胃癌高患病率區(qū)，33%的人群存在腸上皮化生；20%的人群出現(xiàn)異型增生，異型增生通常發(fā)生在胃體小彎和切跡處[9]。在胃癌胃切除術(shù)標(biāo)本中，20%40%的患者出現(xiàn)了相關(guān)的異型增生[10]。彌漫型胃癌的癌前病變 (參見“胃癌的病理學(xué)及分子學(xué)發(fā)病機(jī)制”)環(huán)境危險(xiǎn)因素這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈提示環(huán)境因素在胃癌的病因中起到重要作用，且危險(xiǎn)因素暴露在早年就已發(fā)生。2007年，鹽和鹽漬/咸食物被列為很可能的胃癌危險(xiǎn)因素[17]。誘導(dǎo)的增生性改變可能會(huì)增強(qiáng)食物源性致癌物的作用。人類暴露于以下來源的N亞硝基化合物(含有一個(gè)NO基團(tuán)的化合物)：膳食、煙草煙霧和其他一些環(huán)境性來源，以及內(nèi)源性合成(占到總暴露量的40%75%)[22]。亞硝酸鹽類也可與亞硝基胺化合物(如胺類、酰胺類及氨基酸)反應(yīng)形成N亞硝基化合物?！褚恍┝餍胁W(xué)研究提示，油炸食品、加工肉類，以及魚類和酒精含量高(并且蔬菜、水果、奶類和維生素A含量低)的膳食與胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[14,25,26]?！?duì)列研究的結(jié)果不太一致。烹飪過的蔬菜不能顯示出與未烹飪過的蔬菜同樣的保護(hù)效果[34]。與這些結(jié)果相反，前瞻性EPICEURGAST研究發(fā)現(xiàn)，谷物纖維(而非其他類型的纖維)對彌漫型胃癌有很強(qiáng)的保護(hù)作用，但對腸型胃癌卻沒有[36]。一項(xiàng)針對流行病學(xué)研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，膳食中的葉酸和胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系不一致[37]。一項(xiàng)針對隊(duì)列研究共納入9492例胃癌病例的meta分析發(fā)現(xiàn)，體重過重[定義為體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)≥25kg/m2]與胃癌的患病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(OR ，95%CI )[38]。有幾項(xiàng)研究調(diào)查了吸煙與胃癌之間的關(guān)系。職業(yè)暴露—4項(xiàng)證據(jù)來源支持幽門螺桿菌感染和胃癌之間的關(guān)系：比較胃癌患病率和幽門螺桿菌感染率的流行病學(xué)研究、評估胃癌患者幽門螺桿菌感染的橫斷面研究、關(guān)于幽門螺桿菌感染與胃癌相關(guān)性的前瞻性研究以及證實(shí)了根除幽門螺桿菌后胃癌發(fā)病率顯著下降的臨床試驗(yàn)。僅細(xì)菌致病因子還未能充分解釋為何會(huì)出現(xiàn)潰瘍或胃癌表型。如上所述，攝入鹽和高度鹽漬食物與胃癌的患病風(fēng)險(xiǎn)之間存在聯(lián)系；高鹽攝入可損害胃黏膜，并增加對癌變的易感性?！狤B病毒有些腫瘤細(xì)胞組織學(xué)表現(xiàn)與鼻咽癌相似。EBV相關(guān)性胃癌具有特殊的臨床病理學(xué)特征，包括多見于男性、好發(fā)于