【正文】 氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機(jī)螺旋管、體溫計一人一用一消毒，并有記錄。1專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。 每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)及走廊清點被服。%~%水溶液，1g/m3熏蒸2小時。 接觸病人或操作前后都要洗手。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應(yīng)按醫(yī)療廢物處置。凡進(jìn)入產(chǎn)房人員必須先洗手、更衣、換鞋。配備流動水等手衛(wèi)生設(shè)施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科刷手法刷手。產(chǎn)房嚴(yán)格劃分非限制區(qū)、限制區(qū)，標(biāo)志明確。每日紫外線照射1小時，每季度空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。（6） 供應(yīng)室無菌物品運送車與回收車分開，并有明顯標(biāo)記，用后沖洗、消毒后備用。區(qū)域間應(yīng)有實際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行。手術(shù)應(yīng)在其它手術(shù)完畢后開始，并關(guān)閉中心空調(diào)。吸引器瓶：用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡30分鐘后清洗。（3） 嚴(yán)禁參觀手術(shù)。（9） 手術(shù)室平車內(nèi)外不得交叉使用。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封時間。（5） 每季對醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行生物監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，再次復(fù)查。（3） 每日用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等。（3） 手術(shù)室人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。十四、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度 工作人員（1） 嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，私人物品不得進(jìn)入潔凈區(qū)，面部、頸部、手部皮膚感染者不得進(jìn)入手術(shù)室。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。6. 在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進(jìn)行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。采購部門每次購置必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。（2） 對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚砑纯?，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。（1） 高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。3. 選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。（1） 耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。感染管理科每季度檢查一次。5. 藥劑科、設(shè)備處應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進(jìn)行采購，查驗必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。十一、醫(yī)院消毒藥械管理制度1. 醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。1. 科室醫(yī)院感染病例未能及時填寫卡片并報告醫(yī)院感染管理科，全年漏報率＞20﹪。3. 科室監(jiān)測護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)師每月查驗各種感染管理登記本，要求登記和監(jiān)測項目齊全、合格、有效。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。加強(qiáng)防護(hù)（二級防護(hù)）防護(hù)對象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。定期進(jìn)行健康檢查；必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫，防止其健康受到損害。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科。5. 有針對性地開展各種專業(yè)培訓(xùn)，如醫(yī)生參加抗菌藥物合理應(yīng)用學(xué)習(xí)班、護(hù)士參加消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員參加醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工參加保潔培訓(xùn)班等。（2） 醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)班。八、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度1. 醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)在職教育，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年外出學(xué)習(xí)一次。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。7. 病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。3. 進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。4. 醫(yī)院感染管理科應(yīng)每月進(jìn)行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。附件：重點科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表科 室監(jiān)測項目或物品監(jiān)測頻率I C U空氣（監(jiān)護(hù)室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次手 術(shù) 室腹腔鏡、顯微支氣管鏡、關(guān)節(jié)鏡等鏡腔每月一次（抽查）空氣（2間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次產(chǎn) 房空氣（隔離產(chǎn)房、產(chǎn)房）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次消毒供應(yīng)中心空氣（包裝間、無菌間）物體表面（無菌間）、醫(yī)務(wù)人員手每月一次壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測每周一次低溫滅菌器生物監(jiān)測每日一次無菌物品抽檢每月一次NICU空氣（監(jiān)護(hù)室2間）、物體表面（暖箱內(nèi)壁）、醫(yī)務(wù)人員手每月一次血液凈化空氣（透析間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次透析用水、入口液細(xì)菌培養(yǎng)每月一次透析用水、透析液內(nèi)毒素每季一次內(nèi)四（血液病房）空氣（監(jiān)護(hù)室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次B超介入空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次導(dǎo)管室空氣、物體表面、工作人員手每月一次產(chǎn)科手術(shù)室空氣（2間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次門診手術(shù)室空氣（手術(shù)間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次外一（燒傷病房）空氣、物體表面、工作人員手每月一次新生兒病房空氣、物體表面、工作人員手每月一次母嬰同室空氣、物體表面、工作人員手每月一次內(nèi)鏡空氣（胃鏡室、腸鏡室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次胃鏡、腸鏡等內(nèi)腔、使用中的滅菌劑每月一次(抽查)六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度1. 醫(yī)院感染管理科應(yīng)對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。(5)、每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。b、生物監(jiān)測：消毒劑每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病菌。（2）紫外線a、日常監(jiān)測：登記照射時間、累計使用時間、使用人簽名，每周一次擦拭記錄。b、化學(xué)監(jiān)測：常規(guī)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。 調(diào)查報告及時報主管院長，以便進(jìn)一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。 經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。11. 做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。8. 對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。4. 每季度對重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測。4. 每次會議均有記錄，保存3年。二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度1. 醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。一、醫(yī)院感染管理制度建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。 醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、手術(shù)室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。 醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。3. 醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項：（1） 根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；（2） 參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理；（3） 對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意見；（4） 對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評；（5） 遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。3. 定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。7. 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務(wù)副院長以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請示報告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。10. 認(rèn)真落實醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報率。 醫(yī)院感染管理科接到報告應(yīng)于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、檢驗科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。 醫(yī)院感染管理科必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實流行或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。 醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。 有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。（1）壓力蒸汽滅菌a、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、物品、消毒員等。d、生物監(jiān)測：每周一次，有植入物時每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測；低溫等離子滅菌每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。(3)消毒劑a、化學(xué)指示卡監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測。b、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。c、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家規(guī)定。3. 診斷明確的感染病例，應(yīng)于24小時內(nèi)認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病歷報告卡”報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。七、醫(yī)院消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員工作時間應(yīng)衣帽整潔。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行無害化處理。5. 碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標(biāo)識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。8. 洗衣房布局符合要求，潔污分開，特殊傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗滌。10. 疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。培訓(xùn)方式有：（1） 專家講課。4. 新上崗人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。2. 銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格禁止針頭回套操作，以防刺傷。5. 從事醫(yī)療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護(hù)用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。7. 醫(yī)務(wù)人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護(hù)措施。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。嚴(yán)密防護(hù)（三級防護(hù)）防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時。2. 科室全年清潔手術(shù)切口部位感染率＜﹪。（一） 罰則科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。4. 接受上級檢查時出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響的。4. 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。7. 使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。2. 根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。（4） 選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。6. 根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。（3） 低度危險物性品，一般可用低水平消毒方法。