【正文】 （6） 做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴(yán)格按照流程處置。（3） 分管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，由科主任及護(hù)士長(zhǎng)通知全體醫(yī)護(hù)人員,做到人人知曉。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。每次探視結(jié)束后，母嬰室應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)，并進(jìn)行相應(yīng)的清潔消毒。感染性強(qiáng)的疾病，如膿皰瘡、新生兒眼炎、鵝口瘡等時(shí)應(yīng)及時(shí)隔離。五、母嬰一方患有感染性疾病時(shí)，均應(yīng)及時(shí)與其他母嬰隔離。三、病區(qū)母嬰床、桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門(mén)把手、水龍頭、門(mén)窗、用清潔的濕抹布，每天擦拭，一桌一抹布，當(dāng)表面受到病源菌的污染時(shí)用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，懸掛晾干，干燥保存。三十三、母嬰同室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度一、病區(qū)環(huán)境整潔，空氣新鮮、無(wú)異味，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，凈化空氣。十、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。六、儲(chǔ)血冰箱每周清潔消毒1次，并有記錄。二、工作人員上崗衣帽整潔。十一、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手或衛(wèi)生手消毒。八、對(duì)特殊感染或多重耐藥菌感染病人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。五、患有感染性疾病人員不得進(jìn)入ICU。 三十一、ICU醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度在普通病房管理的基礎(chǔ)上達(dá)到以下要求：一、布局合理，明確劃分治療區(qū)、監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)人員辦公區(qū)等，保持清潔安靜。十四、摘除手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。（6） 處理藥物或配餐前。（2） 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。七、手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。四、特殊單元應(yīng)配備一次性干手紙或干手器等干手物品。三十、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度一、醫(yī)務(wù)人員洗手時(shí)必須使用流動(dòng)水設(shè)施洗手。在崗醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)其它乙類(lèi)傳染病病人、病原攜帶者和疑似病人及丙類(lèi)傳染病病人時(shí)，立即填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，按時(shí)限報(bào)告醫(yī)院感染管理科/預(yù)防保健科，醫(yī)院感染管理科/預(yù)防保健科專(zhuān)管人員按規(guī)定時(shí)限通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 具體操作細(xì)節(jié)按衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理辦法》執(zhí)行。 暫存點(diǎn)每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，定期進(jìn)行噴藥，防止蚊蠅孳生。 嚴(yán)格按規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)回收醫(yī)療廢棄物，回收時(shí)做到不遺漏、不污染周?chē)h(huán)境。（十一）應(yīng)急處理如發(fā)生醫(yī)療廢棄物泄露污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室，院感科酌情向主管領(lǐng)導(dǎo)、轄區(qū)環(huán)保、衛(wèi)生、疾病預(yù)防控制部門(mén)報(bào)告。（十）監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理工作的監(jiān)督檢查工作。（九）人員防護(hù)總務(wù)科對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、管理等工作人員必須做好必要的防護(hù)。 醫(yī)院支付的醫(yī)療廢物處置費(fèi)用，按照價(jià)格主管部門(mén)制定的具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)療成本。醫(yī)療廢物貯存時(shí)間不得超過(guò)2天；冷凍貯存時(shí)間不得超過(guò)7天。 運(yùn)送工具使用后立即消毒，保持清潔。收集人員有權(quán)拒絕收集和轉(zhuǎn)送沒(méi)有標(biāo)識(shí)的醫(yī)用垃圾（袋）。各科室應(yīng)設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)物的管理工作，并報(bào)院感科備案。 檢驗(yàn)科細(xì)菌室或科研實(shí)驗(yàn)室用后的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種保存液、廢棄的板架，%過(guò)氧乙酸浸泡消毒30分鐘后，再按照要求倒入垃圾場(chǎng)指定的容器中。 損傷性廢物如注射針頭、頭皮針、縫合針、手術(shù)刀、鋸、備皮刀、安瓿等應(yīng)與一般醫(yī)療垃圾分開(kāi)，統(tǒng)一盛放在利器盒內(nèi)，以免發(fā)生刺傷事故。不得設(shè)置在公共走廊、樓道、水房或醫(yī)務(wù)人員視野范圍之外，不能讓污染醫(yī)療廢物處于無(wú)人照管的狀況，以防止應(yīng)監(jiān)管不到位而造成醫(yī)療垃圾的流失。（四）醫(yī)療廢物的分類(lèi)和暫存 各科室應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療垃圾分類(lèi)及處理原則的文件規(guī)定，認(rèn)真妥善做好醫(yī)療垃圾和生活垃圾的管理工作，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療垃圾的流失、泄露等。（三）醫(yī)療廢棄物管理組織和職責(zé)建立醫(yī)療廢棄物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，有醫(yī)院感染委員會(huì)主任任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科和醫(yī)院感染管理科參加。二十七、 醫(yī)療廢棄物管理制度為落實(shí)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害人體健康，特制定本管理制度。一般衣物，洗滌溫度要達(dá)到90℃以上，洗滌30~40分鐘。運(yùn)送車(chē)輛應(yīng)潔、污分開(kāi)，定期消毒。不得在病房走廊清點(diǎn)污臟被服，應(yīng)直接放置污衣袋內(nèi)運(yùn)送洗衣房的污物間清點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員每次針灸后認(rèn)真洗手，特殊傳染病患者采用一次性針器；重復(fù)使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二醛消毒液浸泡10小時(shí)，做好有效濃度的監(jiān)測(cè)并做好記錄。針灸用具必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌，一次性針具，用后按醫(yī)療廢物處理。各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類(lèi)按規(guī)定處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片（玻片）；報(bào)告單實(shí)行微機(jī)打印。必須使用具有國(guó)家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗(yàn)用品，并在有效期內(nèi)使用，且不得重復(fù)使用；一次性檢驗(yàn)用品存放時(shí)須拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放柜，使用后按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。無(wú)菌間和超凈臺(tái)必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。1體溫計(jì)用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。正在使用的濕化瓶每日更換蒸餾水，吸氧管專(zhuān)用，用畢重新消毒。非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗，晾干，表面涂少許滑石粉，置密閉消毒盒內(nèi)送供應(yīng)室滅菌后備用。無(wú)菌操作應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程。1配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人、接觸污染物后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒。 餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時(shí)更換消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)被服，傳染病人及疑似傳染病人的被服放入有隔離標(biāo)識(shí)的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。（3）排泄物、嘔吐物及分泌物的處理：用10002000mg/L的有效氯消毒液靜置30分鐘后，倒入病房衛(wèi)生間便池沖水。探視者應(yīng)穿一次性鞋套、戴口罩，有條件者根據(jù)病種隔離的需要提供隔離服。個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)定期更換消毒，嚴(yán)重污染時(shí)隨時(shí)更換消毒。4）醫(yī)療器械消毒處理：嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作。門(mén)診接診病人預(yù)防控制措施（1）按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行；（2）接診呼吸道疾病病人時(shí)應(yīng)戴防護(hù)口罩；（3）疑似傳染病，按下列途徑管理：①發(fā)現(xiàn)甲類(lèi)傳染病患者，在第一時(shí)間內(nèi)通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科等）；②根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施；③收住感染性疾病科，按傳染病要求住院或轉(zhuǎn)院治療。（2） 清理床頭桌及壁柜，并用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭消毒。1體溫表做到一用一消毒，用75％酒精浸泡消毒，干式保存，并隔日更換酒精一次。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能及應(yīng)用，有效濃度及作用時(shí)間、配制方法，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及檢測(cè)。 治療室每日紫外線(xiàn)照射1小時(shí)并登記；每季度空氣培養(yǎng)一次（菌落數(shù)小于500cfu/m3），墩布專(zhuān)用并有標(biāo)志，每日擦拭地面兩次；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。二十、急診科醫(yī)院感染控制制度 醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度，無(wú)菌操作前洗手并衣帽整齊，戴口罩。配備流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。 凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。 碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時(shí)容器必須同時(shí)滅菌。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新清洗、滅菌。1 治療車(chē)物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。1無(wú)菌敷料桶開(kāi)封后有效期為24小時(shí)。 每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計(jì)數(shù)500cfu/m3。 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺(tái)面、治療車(chē)和治療盤(pán)。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，物品定位放置。b) 戴雙層橡膠手套。1尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。1 醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開(kāi)。每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。 每天用有效氯消毒液擦地。 接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁戴手套接觸非污垢區(qū)域和用品。十七、病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔理制度 工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理，盡可能使用一次性物品。分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。非限制區(qū)應(yīng)設(shè)在最外側(cè)，包括更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間等，半限制區(qū)包括辦公室、待產(chǎn)室、刷手間。(2)無(wú)菌物品存放區(qū)工作人員嚴(yán)格復(fù)查滅菌效果、有效時(shí)間，證明無(wú)誤方可下發(fā)。（7） 各種包布一用一洗一更換，保證無(wú)破損、無(wú)污漬。（3） 各室桌面、地面每日用消毒劑擦拭，每月打掃除一次，保持個(gè)室的清潔整齊。手術(shù)完畢房間清理、消毒密閉12小時(shí)后方可開(kāi)放。一次性用品及廢棄物品：放入雙層黃色塑料袋中，標(biāo)記感染名稱(chēng)，統(tǒng)一回收集中處理。（4） 手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套（必要時(shí)穿一次性手術(shù)衣，戴雙層手套），不得隨意出入手術(shù)間，室內(nèi)外設(shè)兩名巡回護(hù)士，所需物品均由室外護(hù)士傳遞。（10） 凡污染敷料、廢棄組織等應(yīng)放置在黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，按《醫(yī)療廢物管理辦法》處理。（7） 手術(shù)間使用原則為先做無(wú)菌手術(shù)，后做污染手術(shù)，特殊感染手術(shù)應(yīng)在專(zhuān)用手術(shù)間進(jìn)行。（6） 無(wú)菌與有菌物品分開(kāi)放置。保持地面、桌面、墻壁及手術(shù)間各種物品清潔，無(wú)塵，無(wú)血跡。 清潔與消毒（1） 手術(shù)室嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，墩布及一切衛(wèi)生用品要分開(kāi)使用，并有明顯標(biāo)識(shí)。上呼吸道感染者，如必須進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，應(yīng)戴雙層口罩。10. 骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性醫(yī)療器械，須建立詳細(xì)的使用記錄。7. 臨床科室使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類(lèi)、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購(gòu)部門(mén)。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和有效期，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識(shí)。2. 醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。（3） 對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。例如，在有病原微生物污染時(shí)，必須針對(duì)所污染病原微生物的種類(lèi)選用有效的消毒方法。（2） 中度危險(xiǎn)物性品，一般情況下達(dá)到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。4. 消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠(chǎng)家提供的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，說(shuō)明書(shū)應(yīng)有批準(zhǔn)文號(hào)、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時(shí)間、使用方法、注意事項(xiàng)、生產(chǎn)廠(chǎng)名、廠(chǎng)址、生產(chǎn)日期、批號(hào)、有效期等。（2） 不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。十二、醫(yī)院消毒滅菌管理制度1. 進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。6. 醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。2. 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。2. 按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，使用不合理高于50﹪。4. 積極配合感染科、開(kāi)創(chuàng)性的開(kāi)展醫(yī)院感染工作。十、醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度(一) 獎(jiǎng)勵(lì)科室醫(yī)院感染管理工作認(rèn)真，各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)到位，完成下列醫(yī)院感染管理工作要求的，根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則基本防護(hù)（一級(jí)防護(hù)）適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(mén)（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。6. 各類(lèi)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)及時(shí)摘手套。3. 在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。6. 各種培訓(xùn)班應(yīng)有培訓(xùn)資料、考勤記錄、試卷和成績(jī)單。（3） 試卷問(wèn)答。2. 臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)：各科室挑選責(zé)任心強(qiáng)、有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染控制科每年對(duì)其組織2~3次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。不得在病房或走廊清點(diǎn)被服，換下的帶有膿血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗，不明原因傳染病、朊毒體、氣性壞疽等特