【正文】 應，預防或避免不必要的困擾與危險。要熟悉病人的心理，要表現(xiàn)出應有的同情心，冷靜耐心地傾聽，保持溫和友善及積極的態(tài)度有助于建立病人對藥師的信任。一個優(yōu)化的藥物治療方案其要素是盡可能少的藥物、起效迅速、盡可能少的藥物不良反應、合適的劑型、簡單的劑量方案 (每日一兩次 )和盡可能短的療程。其評估結(jié)果的可信度依次遞增。將病人不依從而造成的治療失敗誤認為是診斷錯誤或所采用的藥物治療無效。當藥物的治療窗較寬，通常的處方劑量所產(chǎn)生的血藥濃度足以到達濃度一效應曲線的上段平坦區(qū)間時 (曲線斜率較小，效應對濃度變化不敏感 )，為數(shù)不多的漏用對療效的影響不會很大。 (3)醫(yī)藥人員因素：缺少與病人的溝通；未清楚提供用藥指導。 (4)不當?shù)淖孕杏盟帲河胁∪苏J為自己癥狀與他人相似而服用他人的藥物。在這一過程中任一環(huán)節(jié)上偏離醫(yī)生的用藥要求，都會導致程度不同的不依從，從而影響治療效果。 第四節(jié) 病人的依從性與用藥指導 ? 廣義的依從性 (pliance)是指個人的行為與醫(yī)療或保健的建議相符合的程度。 (5) 危重病情急需用藥時，應在處方上注明“急”。用量數(shù)量必須寫清楚，小數(shù)中有效 零不能省略。 (2)每個藥物占一行，藥名在左，劑量在藥名的右 邊。在處方中不須再寫配制方法和含量，只以簡化處方形式書寫。此種處方是醫(yī)師根據(jù)病情需要，自己設(shè)計的比較復雜的處方。hyp．”，而英文常常簡寫成“ sc ”意指 “ subcutaneous”，必要時應與處方醫(yī)生及時溝通。此部分可用中文書寫，也可用拉丁文書寫，也有的習慣用英文書寫，但整張?zhí)幏綉恢隆? (2) R或 Rp，源于 Recipe(拉丁語“取” )，含義是請取下列藥物。處方的正確性關(guān)系到病人的康復和生命安全。 第三節(jié) 藥物處方書寫 ? 一張?zhí)幏皆谛问缴鲜轻t(yī)生開些給病人的藥品清單，其內(nèi)容卻是寫給藥學、護理人員的關(guān)于如何調(diào)配藥品和如何使用藥品的書面指示。但對門診病人，要考慮到過于頻繁的用藥會影響治療的依從性，有可能時，可選擇緩釋制劑等長效劑型。改變每日劑量后，藥物需要經(jīng)過 4～ 5個半衰期才能達到新的穩(wěn)態(tài)濃度。若用成人全量則明顯增加病人發(fā)生不良反應的風險。 3. 治療窗和藥時曲線均改變 這種情況在臨床上也可見到。詢問服藥情況，病人遵醫(yī)囑為減輕胃腸道反應，均在餐中服藥，一般在 18時左右進晚餐。這一般僅在 Ⅰ 期臨床試驗時進行。當吸收減少、分布增多、代謝和排泄加快時，藥時曲線將降低。治療窗變寬的例子不多，而且一般不必因此改變劑量方案。反之，高敏性病人或同時使用協(xié)同作用藥物時，治療窗的位置可下移，只需較低的血藥濃度就能產(chǎn)生同樣效應。當有下述情況時，需要針對病人的藥效學和／或藥動學特征改變，對標準劑量方案進行相應調(diào)整，實行個體化給藥。 血藥濃度 時間 圖 血藥濃度 時間曲線與治療窗 ? 藥物手冊和藥品說明書上推薦的標準劑量方案(standard dosage schedule)一般是基于上市前臨床試驗階段有限的研究結(jié)果制定的，它所反映和針對的是一組病人的平均狀態(tài)，屬于非個體化方案。二者之間的范圍稱為藥物的治療窗 (therapeutic window)。在治療期間每次隨訪，藥師都要檢查血壓、脈搏和體重等指標。如果病人發(fā)生低血鉀癥狀 (肌肉痙攣和無力、疲 乏 )要進行復查，一般病人要進行年度復查。 (2) 避免低血壓癥狀、體征 藥師應監(jiān)測低血壓癥狀包括輕微頭 痛、頭 昏、乏力等，避免血壓過低。 3．病人依從性評估 在開始治療、隨訪或回訪過程中與病人交談，評估其用藥的依從性。僅舉例討論噻嗪類利尿藥用于抗高血壓藥治療時，藥師應制定的監(jiān)測計劃和實施步驟。據(jù)調(diào)查，臨床上大多數(shù)醫(yī)生常規(guī)處方中用到的藥物通常僅有 40 60種。向病人提供的指導是：疼痛一旦消失可取出口中剩余的藥片；如果疼痛仍不緩解，可在 5～10分鐘后用第 2片藥；如果第 2片用藥后仍持續(xù)疼痛，應考慮是否是快速耐受性，還是心肌梗死的先兆，應讓病人立即就診。因為有可接受的療效、同樣的安全性、價格不貴不必支付注射費等額外費用，特別是病人容易攜帶和使用，而且服用后即刻起效。 + ++ β 受體拮抗劑(注射劑 ) + 177。但是療效并不單純?nèi)Q于藥效學。這可通過四種途徑來實現(xiàn)：降低心肌前負荷、降低心肌收縮力、減慢心率和降低心肌后負荷。 案例：控制心絞痛藥物的選擇 ? 假設(shè)病人診斷為穩(wěn)定型心絞痛，一個月前發(fā)病，病史和各種檢查無其他異常。顯然這種具有成本效果 (cost—effectiveness)的藥物即使藥費較高一些也是值得選用的。一些特殊人群 (如妊娠、哺乳、兒童、老年、肝腎功能障礙、過敏體質(zhì)等 )因其特定的生理和病理學變化而成為發(fā)生用藥安全性問題的高風險人群，他們常常被要求禁用或慎用某些藥物。例如：普通的抗感冒藥一般只有助于減輕不適感覺，或許也能縮短本來就不長的自然病程，但如果有導致脫發(fā)的風險那是不能接受的；而抗腫瘤藥能延長病人的生存期，即使引起脫發(fā)甚至骨髓抑制也能被臨床接受。追求絕對安全是不可能的，也不符合科學原理。為了產(chǎn)生療效，藥物必需達到最低有效血藥濃度。 切 記 ? 無論何種原因停止藥物治療時，應切記不是所有的藥物都能立刻停藥。 A型藥物不良反應是劑量依賴性的，可以嘗試在換用另一個藥物前降低劑量； B型藥物不良反應往往需要更換藥物。②主動監(jiān)測：依據(jù)疾病類型、療程、處方藥量確定監(jiān)測間隔，預約復診，進行必要項目的檢測，由醫(yī)生自己評估治療效果。對一個具體病人，“首選”藥物和“標準”方案并不一定產(chǎn)生最佳治療效果。因此，臨床醫(yī)藥工作者應向病人提供必要的信息，指導用藥，使病人成為知情的治療合作者。 第四步：開始治療 ? 開具一張書寫清楚、格式規(guī)范的處方，表面看來標志著醫(yī)生一次接診的結(jié)束。如果已知該病人與藥物消除有關(guān)的主要器官有疾病，則需對“平均”給藥方案進行適當調(diào)整。例如，對上述類風濕關(guān)節(jié)炎病人，有必要了解她過去是否對阿司匹林發(fā)生過不良反應，有無潰瘍病史，藥費是否是一個特別重要的考慮因素，是否要求每日一次服藥。例如，急性腹痛的病人及其家屬希望立即止痛，而醫(yī)生則希望診斷明確后再用藥。但是，治療目標的確定往往需要與病人的遠期生活質(zhì)量以及病理生理狀態(tài)相適應，這決定了藥物治療方案的復雜性，也決定了病人可能獲得的最大療效。目標的確立是一個決策過程，不僅從治療疾病本身出發(fā)，更應從病人綜合結(jié)果(oute)去考慮。在無其他禁忌證的情況下開始阿司匹林治療，如癥狀很快明顯改善則有助于確定上述診斷。 ? 正確的診斷意味著對疾病的病理生理學過程有較清楚的認識，在此基礎(chǔ)上，才能使治療措施準確地針對疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促使病情向好的方向轉(zhuǎn)歸。經(jīng)過一定時間后，檢查治療結(jié)果。 ? 總之，藥物治療學不研究藥物的藥理作用和作用機制，不研究疾病的病因和發(fā)病機制，不研究藥物的性能與價格的關(guān)系，它重點利用這些方面的知識，研究 影響藥物產(chǎn)生療效和不良反應的因素， 包括藥物方面的因素和機體方面的因素，并利用這些研究結(jié)果來指導合理地選擇并正確地使用藥物。 ? 通過研究遺傳多態(tài)性和藥物反應多態(tài)性的關(guān)系，闡明個體間藥物反應多樣性的分子基礎(chǔ)，指導個體化的藥物治療，增加首劑處方的有效性，減少病人就診次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療保險費用。④四級是沒有對照的系列病例觀察結(jié)果。其核心思想是：在臨床醫(yī)療實踐中，對患者的診治決策都應依賴于客觀的科學證據(jù)，而不是某些個人的主觀經(jīng)驗，盡管有些經(jīng)驗可能是正確的。 我國目前多數(shù)醫(yī)院還沒有設(shè)置臨床藥師的崗位，在體制和知識儲備上，使多數(shù)藥師還不能做到與醫(yī)師共同負責對病人的藥物治療。后者在闡述疾病的病因、病理變化、發(fā)病機制的基礎(chǔ)上，重點關(guān)注的是疾病的臨床表現(xiàn)、診斷 (包括診斷措施和診斷標準等 )、鑒別診斷和治療原則。 ? 藥物學 闡述 的是藥物的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程、作用(包括藥物之間的相互作用 )和作用機制、用途和不良反應等基本內(nèi)容。許多藥物之間是否存在相互作用，存在什么樣的相互作用，現(xiàn)在還不清楚，還需要做長期的研究和觀察。因此，對疾病的藥物治療不能簡單地把病名和藥名對號入座，而是要將相關(guān)藥學知識與特定病人的實際生理特征和病情變化相結(jié)合，實施個體化的藥物治療。③設(shè)計的給藥途徑和方法能使藥物在病變部位達到有效治療濃度并維持一定時間。 ? 藥物治療學在傳統(tǒng)的藥理學和醫(yī)學之間起銜接作用。基因的變異相對穩(wěn)定，也比較容易鑒定，與藥物效應的差異更具相關(guān)性。 ? 現(xiàn)在的藥物治療學已不再是僅僅憑臨床經(jīng)驗對癥下藥，藥理學、臨床藥理學、病理學、病理生理學都是實施正確藥物治療的重要基礎(chǔ)。 ? 在臨床用藥實踐中，現(xiàn)仍較偏重于依賴臨床經(jīng)驗用藥，還沒能全面正確地運用流行病學、病理學、病理生理學、臨床藥理學、生物藥劑學等知識科學指導合理用藥。 ? 直到 20世紀 70年代末，以美國為代表的西方發(fā)達國家才開始重視藥物治療學的研究和教學： 1980年，美國為其藥學博士 (Pharm D)在讀生開設(shè)藥物治療學課程；世界著名的“： Pharmacotherapy”雜志于1981年在美國創(chuàng)刊，至今已 26年； ? 世界衛(wèi)生組織 (WHO)于 1982年成立了一個基本藥物應用專家委員會，對臨床合理應用基本藥物提出了原則指導意見； ? 1980年 8月，國際藥理聯(lián)合會和英國藥理學會在倫敦聯(lián)合召開了第一屆國際臨床藥理與治療學會議，以后大約每隔 34年召開一次國際會議，如第七屆臨床藥理與治療學會議于 2022年 7月在意大利召開，第八屆于 2022年在澳大利亞召開。 藥物治療學的發(fā)展 ? 經(jīng)歷過由簡單到復雜、由初級到高級、由經(jīng)驗逐步上升到科學的階段。 藥物治療學概念 ? 藥物治療學 (pharmacotherapeutics)是研究藥物治療疾病的理論和方法的一門學科。臨床藥物治療學 李忠東 空軍總醫(yī)院藥學部 聯(lián)系電話： 01066928443 Email: 第一章 前 言 藥物的概念 ? 藥物是指用于預防、治療、診斷疾病，有目的地調(diào)節(jié)人體的生理機能并規(guī)定有適應證或功能主治、用法用量的物質(zhì)。 ? 隨著醫(yī)藥科技的進步，藥物的品種數(shù)迅速增加，為人類防病治病提供了有利條件，但同時也給醫(yī)藥工作者掌握和合理使用藥物帶來了一定困難。 ? 目的 對患特定疾病的特定病人，制定和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風險。 ? 19世紀藥理學的建立，開始了藥物對機體生理生化功能影響的科學實驗研究，許多傳統(tǒng)藥物的藥理作用相繼被證實或發(fā)現(xiàn)，大量新藥亦不斷出現(xiàn)，藥物治療開始逐步向科學化方向發(fā)展。 ? 治療用藥不合理造成的危害：如細菌對抗生素的抗藥性、不良反應和藥源性疾病、藥物資源的浪費等，已成為全球性的社會問題。 ? 藥物治療學系統(tǒng)地闡述藥物治療的基本理論和方法，對臨床用藥實踐有重要指導意義，有助于提高醫(yī)生和藥師臨床藥物治療的科學水平，保證病人得到合理的藥物治療。藥物作用相關(guān)位點的變異可能發(fā)生在基因上，也可能發(fā)生在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后剪接、翻譯和翻譯后修飾等過程中。藥物基因組學來源于藥物治療學，又服務于藥物治療學。②明確遺傳多態(tài)性與藥物反應多態(tài)性的關(guān)系，對藥物產(chǎn)生的特異反應有應對措施。 ? 在藥物方面，除了藥物本身的理化性質(zhì)、生產(chǎn)質(zhì)量和藥理作用特性外，給藥的劑量、途徑、時間、療程等都能影響藥物療效，同時使用的不同藥物之間，也能產(chǎn)生藥物反應方面的相互影響； ? 在機體方面，除了個體遺傳差異和種族特征外，機體的心理、生理、病理狀態(tài)等也都影響藥物療效； ? 在疾病方面，除了疾病的病因和病理變化外，疾病的分類、分型和病程也影響藥物的療效，病人同時患有的其他疾病也影響機體對藥物的反應。藥物相互作用可發(fā)生在吸收、分布、轉(zhuǎn)運、代謝、排泄的藥動學過程中，也可通過影響藥物對靶點 (基因、離子通道、酶或受體 )的作用，表現(xiàn)在藥效學結(jié)果上，甚至導致產(chǎn)生新的更嚴重的不良反應。 ? 藥理學是 研究 藥物和機體相互作用規(guī)律的一門科學，其中藥物對機體的作用包括藥效學和毒理學兩大分支，主要研究藥物對機體的作用、不良反應及其產(chǎn)生機制；機體對藥物的作用主要指藥動學，研究的是藥物在機體內(nèi)的吸收、轉(zhuǎn)運、代謝、消除動態(tài)變化的規(guī)律。 ? 藥物治療學關(guān)注疾病，但有別于內(nèi)科學。 多數(shù)發(fā)達國家的醫(yī)療機構(gòu)，對疾病的藥物治療，是由臨床醫(yī)師和藥師共同負責的，醫(yī)師更關(guān)注分析疾病，藥師更關(guān)注合理用藥。 自覺、明確、審慎地 將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應用于治療病人的決策之中，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，并考慮到患者的利益、權(quán)利和期望，將三者完美地結(jié)合起來，制定對患者的治療最佳措施，這就是循證醫(yī)學。 ③三級證據(jù)是設(shè)置對照組，但未用隨機方法分組的研究結(jié)果。 ? 藥物基因組學是藥物治療學的基礎(chǔ)。 ? 在弄清楚某些藥物對少數(shù)病人不產(chǎn)生療效或