【正文】 則因不同國家、不同地區(qū)幽門螺桿菌感染的流行情況而異。慢性萎縮性胃炎又可再分為多灶萎縮性(multifocalatrophic)胃炎和自身免疫性(autoimmune)胃炎兩大類。慢性非萎縮性胃炎是指不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層見以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤的慢性胃炎。對處于急性應激狀態(tài)的上述嚴重疾病患者，除積極治療原發(fā)病外，應常規(guī)給予抑制胃酸分泌的H↓2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，或具有黏膜保護作用的硫糖鋁作為預防措施；對服用NSAID的患者應視情況應用H↓2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或米索前列醇預防（詳見本篇第五章）。有近期服用NSAID史、嚴重疾病狀態(tài)或大量飲酒患者，如發(fā)生嘔血和（或）黑便，應考慮急性糜爛出血性胃炎的可能，確診有賴急診胃鏡檢查。【臨床表現(xiàn)和診斷】據(jù)研究，對服用NSAID（特別是傳統(tǒng)的NSAID如阿司匹林、吲哚美辛等）患者或進行機械通氣的危重患者進行胃鏡檢查，多數(shù)可發(fā)現(xiàn)胃黏膜急性糜爛出血性的表現(xiàn)，糞便隱血試驗亦多呈陽性反應。雖然急性應激引起急性糜爛出血性胃炎的確切機制尚未完全明確，但一般認為應激狀態(tài)下胃黏膜微循環(huán)不能正常運行而造成黏膜缺血、缺氧是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，由此可導致胃黏膜黏液和碳酸氫鹽分泌不足、局部前列腺素合成不足、上皮再生能力減弱等改變，胃黏膜屏障因而受損。急性糜爛出血性胃炎臨床常見，需要積極治療，本節(jié)予以重點討論如下：【病因和發(fā)病機制】引起急性糜爛出血性胃炎的常見病因有：（一）藥物常見的有非甾體抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrug，NSAID)如阿司匹林、吲哚美辛等，某些抗腫瘤藥、口服氯化鉀或鐵劑等。但當機體免疫力下降時，可發(fā)生各種細菌、真菌、病毒所引起的急性感染性胃炎（詳見本章第三節(jié)）。感染幽門螺桿菌后，如不予治療，幽門螺桿菌感染可長期存在并發(fā)展為慢性胃炎（詳見本章第二節(jié)）。病理組織學特征為胃黏膜固有層見到以中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤。按臨床發(fā)病的緩急和病程的長短，一般將胃炎分為急性胃炎和慢性胃炎。（錢家鳴）第四章胃炎胃黏膜對損害的反應涉及上皮損傷(damage)、黏膜炎癥(inflammation)和上皮細胞再生(regeneration)等過程。癥狀出現(xiàn)后未經治療的食管癌患者一般在一年內死亡。①內鏡下黏膜切除術：適用于病灶2cm，無淋巴轉移的黏膜內癌；②內鏡下消融術:Nd：YAG激光、微波等亦有一定療效，缺點是治療后不能得到標本用于病理檢查。聯(lián)合化療比單藥療效有所提高，但總的化療現(xiàn)狀是不令人滿意的。手術前放療可使癌塊縮小，提高切除率和存活率。（一）手術治療我國食管外科手術切除率已達80%～90%，術后5年存活率已達30%以上，而早期切除?？蛇_到根治效果。（四）其他尚需與食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管靜脈曲張、縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結腫大、左心房明顯增大、主動脈瘤外壓食管造成狹窄而產生的吞咽困難相鑒別。內鏡檢查可有黏膜炎癥，糜爛或潰瘍，但無腫瘤證據(jù)。臨床表現(xiàn)為間歇性咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛，病程較長，多無進行性消瘦?！驹\斷與鑒別診斷】食管癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷十分重要。CT有助于制定外科手術方式，放療的靶區(qū)及放療計劃。②食管邊緣毛刺狀；③小充盈缺損與小龕影；④局限性管壁僵硬或有鋇劑滯留。可直接觀察病灶的形態(tài)，并可在直視下作活組織病理學檢查，以確定診斷。【實驗室和其他檢查】（一）食管黏膜脫落細胞檢查主要用于食管癌高發(fā)區(qū)現(xiàn)場普查。當腫瘤侵及相鄰器官并發(fā)生穿孔時，可發(fā)生食管支氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿破大出血，導致死亡。2．食物反流因食管梗阻的近段有擴張與潴留，可發(fā)生食物反流，反流物含黏液，混雜宿食，可呈血性或可見壞死脫落組織塊。主要癥狀為胸骨后不適、燒灼感、針刺樣或牽拉樣痛，進食通過緩慢并有滯留的感覺或輕度哽噎感。另有少數(shù)為惡性程度高的未分化癌。2．中晚期食管癌的病理形態(tài)分型可分為5型，即：髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和未定型。（二）病理形態(tài)分型1．早期食管癌的病理形態(tài)分型早期食管癌一般根據(jù)內鏡或手術切除標本所見，可分為隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型和乳頭型。【病理】食管癌的病變部位以中段居多，下段次之，上段最少。這些現(xiàn)象說明遺傳與食管癌有一定的關系。（四）遺傳因素食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家族性聚集現(xiàn)象。（二）飲食刺激與食管慢性刺激一般認為食物粗糙、進食過燙，咀嚼檳榔或煙絲等習慣，造成對食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或彌漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病變。國內已成功用甲芐亞硝胺誘發(fā)大鼠的食管痛，并證實亞硝胺能誘發(fā)人食管鱗狀上皮癌。②男性高于女性，～3:1；③中老年易患，我國80%的患者發(fā)病在50歲以后，高發(fā)地區(qū)人群發(fā)病和死亡比低發(fā)地區(qū)提前10年。臨床上以進行性吞咽困難為其最典型的癥狀。2．Barrett食管必須使用PPI治療及長程維持治療。因此，對于那些需要長期使用大劑量PPI維持治療的患者，可以根據(jù)患者的意愿來決定抗反流手術。H↓2RA和PPI均可用于維持治療，其中以PPI效果最好。(3)抗酸藥僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時緩解癥狀用。(2)質子泵抑制劑(protonpumpinhibitor，PPI)：包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等（詳見本篇第五章）。2．抑酸藥(1)H↓2受體拮抗劑(H↓2receptorantagonist，H↓2RA)：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等（詳見本篇第五章）。如一些老年患者因LES功能減退易出現(xiàn)胃食管反流，如同時合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制劑或鈣拮抗劑可加重反流癥狀，應適當避免。注意減少一切引起腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等?！局委煛课甘彻芊戳鞑〉闹委熌康氖强刂瓢Y狀、治愈食管炎、減少復發(fā)和防治并發(fā)癥。對癥狀不典型患者，常需結合內鏡檢查、24小時食管pH監(jiān)測和試驗性治療進行綜合分析來作出診斷。內鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。當胃食管反流病內科治療效果不好時可作為輔助性診斷方法。嚴重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性X線征。應用便攜式pH記錄儀在生理狀態(tài)下對患者進行24小時食管pH連續(xù)監(jiān)測，可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據(jù)，并了解酸反流的程度及其與癥狀發(fā)生的關系。目前多采用洛杉磯分級法：正常：食管黏膜沒有破損；A級：一個或一個以上食管黏膜破損，長徑小于5mm。Barrett食管是食管腺癌的癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30～50倍。（三）并發(fā)癥1．上消化道出血反流性食管炎患者，因食管黏膜糜爛及潰瘍可以導致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和（或）黑便以及不同程度的缺鐵性貧血。（二）食管外癥狀由反流物刺激或損傷食管以外的組織或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常見病因。燒心和反流常在餐后1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時發(fā)生?！静±怼吭谟蟹戳餍允彻苎椎奈甘彻芊戳鞑』颊?，其病理組織學基本改變可有：①復層鱗狀上皮細胞層增生；②黏膜固有層乳頭向上皮腔面延長；③固有層內炎癥細胞主要是中性粒細胞浸潤；④糜爛及潰瘍；⑤食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代稱之為Barrett食管。因此，任何導致食管黏膜屏障作用下降的因素（長期吸煙、飲酒以及抑郁等），將使食管黏膜不能抵御反流物的損害。剩余的則由唾液緩慢地中和。正常情況下當吞咽時，LES即松弛，食物得以進入胃內。LES部位的結構受到破壞時可使LES壓下降，如賁門失弛緩癥手術后易并發(fā)反流性食管炎。（一）食管抗反流防御機制減弱抗反流防御機制包括抗反流屏障，食管對反流物的清除及黏膜對反流攻擊作用的抵抗力。胃食管反流病在北京、%，%，低于西方圖家，病情亦較輕。B超引導下穿刺進行引流術或注射術治療囊腫、膿腫及腫瘤亦得到廣泛應用。對經內科治療無效、療效不佳或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的疾病，手術切除病變部位常常是疾病治療的根本辦法或最終途徑，如腫瘤應及早切除，合并穿孔、嚴重大出血不止、器質性梗阻的消化道疾病常需要手術治療，各種晚期肝病可考慮肝移植等。鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、止瀉藥及抗膽堿能藥物是常用的對癥治療藥物。大多數(shù)消化系統(tǒng)疾病病因未明，治療上主要針對發(fā)病的不同環(huán)節(jié)，打斷病情發(fā)展的惡性循環(huán)，促進病情緩解、改善癥狀和預防并發(fā)癥的發(fā)生。2．生活安排與精神心理治療一方面因為功能性胃腸病相當常見；另一方面不少器質性消化系統(tǒng)疾病在疾病過程中亦會引起功能性癥狀，而精神緊張或生活紊亂又會誘發(fā)或加重器質性疾病。（一）一般治療1．飲食營養(yǎng)消化系統(tǒng)是食物攝取、轉運、消化、吸收及代謝的重要場所，消化系統(tǒng)病變影響上述生理功能，而不當?shù)娘嬍秤謺又丶膊∵^程，因此飲食和營養(yǎng)在治療中占相當重要地位。目前臨床上常做的有包括食管、胃、膽道、直腸等處的壓力測定、食管24小時pH監(jiān)測、胃排空時間及胃腸經過時間測定等。(2)脫落細胞檢查:在內鏡直視下沖洗或擦刷胃腸道、膽道和胰管，檢查所收集的脫落細胞，有利于發(fā)現(xiàn)該處的癌瘤。消化系統(tǒng)的活組織檢查主要是內鏡窺視下直接取材，如胃鏡或結腸鏡下對食管、胃、結直腸黏膜病變組織，或腹腔鏡下對病灶取材。靜脈注射↑(99m)Tc標記紅細胞對不明原因消化道出血的診斷有特殊價值。MRI因所顯示的圖像反映組織的結構而不僅是密度的差異，因此對占位性病變的定性診斷尤佳。近年數(shù)字減影血管造影技術的應用提高了消化系疾病的診斷水平，如門靜脈、下腔靜脈造影有助于門靜脈高壓的診斷及鑒別診斷，選擇性腹腔動脈造影有助于肝和胰腺腫瘤的診斷和鑒別診斷以及判斷腫瘤范圍，并可同時進行介入治療，此外，對不明原因消化道出血的診斷也有相當重要的價值。通過胃腸鋇劑造影、小腸鋇灌造影、鋇劑灌腸造影等X線檢查，可觀察全胃腸道；氣鋇雙重對比造影技術能更清楚地顯示黏膜表面的細小結構，從而提高微小病變的發(fā)現(xiàn)率。此外，B超還能監(jiān)視或引導各種經皮穿刺，進行診斷和治療。3．影像學檢查(1)超聲檢查：B型實時超聲普遍用于腹腔內實體臟器檢查，因為無創(chuàng)性且檢查費用較低，在我國被用作首選的初篩檢查。應用十二指腸鏡插至十二指腸降段可進行逆行胰膽管造影(ERCP)，是膽系、胰管疾病的重要診斷手段并可同時進行內鏡下治療。應用內鏡可直接觀察消化道腔內的各類病變，并可取活組織作病理學檢查，還可將之攝影、錄像留存以備分析。消化道激素如胃泌素測定對某些胃腸內分泌細胞腫瘤引起的消化系疾病有診斷價值。血、尿淀粉酶測定對急性胰腺炎診斷有重要價值。糞便常規(guī)檢查是胃腸道疾病的一項重要常規(guī)檢查，糞便的肉眼觀、隱血試驗、顯微鏡下檢查可為診斷提供重要資料，對腸道感染、某些寄生蟲病有確診價值，必要時可作細菌培養(yǎng)以確定致病菌；隱血試驗陽性是消化道出血的重要證據(jù)。叩診發(fā)現(xiàn)移動性濁音提示已有中等量的腹水。視診常能提供重要線索，如腹部膨隆提示腹水或腸脹氣，腹壁靜脈曲張?zhí)崾鹃T脈高壓（但要查血流方向以與下腔靜脈阻塞鑒別），胃腸型和蠕動波提示腸梗阻等。不同消化系疾病有不同的主要癥狀及不同的癥狀組合，個別癥狀在不同疾病也有其不同的表現(xiàn)特點。因此針對主要癥狀，要盡可能了解其誘因、起病情況、發(fā)病經過（急性還是慢性、間歇還是持續(xù)等）、用藥的反應等，要詳細了解其部位、性質、程度、時間、加劇和緩解的規(guī)律，以及所伴隨的其他癥狀等?！鞠到y(tǒng)疾病的診斷】盡管影像學檢查在消化系統(tǒng)疾病的診斷中起著關鍵性的作用，但是，病史、癥狀、體征及常規(guī)實驗室檢查依然十分重要，在全面分析這些資料的基礎上，才能有針對性地選擇恰當?shù)挠跋駥W及有關特殊檢查，以求既能盡快作出正確的診斷，又能減少各種檢查給患者帶來的精神負擔并節(jié)省醫(yī)療資源。隨著社會發(fā)展，我國疾病譜也在發(fā)生變化。在我國，胃癌和肝癌的病死率在惡性腫瘤病死率排名中分別位于第二和第三位，近年大腸癌、胰腺癌患病率有明顯上升趨勢。消化系統(tǒng)疾病屬常見病。酒精性肝病和酒精性肝硬化在西方國家相當常見，而近年在我國亦漸見增多。近年調查表明非酒精性脂肪性肝病已成為我國常見慢性肝病之一。病史采集要掌握消化系統(tǒng)疾病問診的要領，務求細致，因為不少癥狀發(fā)生在大多數(shù)消化系統(tǒng)疾病中，但同一癥狀在不同疾病往往有其不同的特點，腹痛便是典型的例子。各種癥狀的臨床意義可參閱《診斷學》有關章節(jié)。重點進行腹部檢查，要全面、細致。觸到腹部包塊時應詳細檢查其位置、大小、形狀、表面情況、硬度、活動情況、觸痛及搏動感等。（三）實驗室和其他檢查1．化驗檢查血液常規(guī)檢查可反映有無脾功能亢進、有無惡性貧血等。血、尿膽紅素檢查可初步鑒別黃疸的性質。某些血清自身抗體測定對惡性貧血、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎等有重要的輔助診斷價值。2．內鏡檢查內鏡檢查是20世紀消化病學革命性的進展，現(xiàn)已成為消化系疾病診斷的一項極為重要的檢查手段。胃鏡或結腸鏡檢查時鏡下噴灑染色劑，即染色內鏡，可判別輕微的病變，提高早期癌的診斷，如結合放大內鏡，早期癌的診斷水平可進一步提高。雙氣囊小腸鏡的發(fā)明大大改進了小腸鏡插入深度，逐漸成為小腸疾病診斷的重要手段。但B超信號易受腹壁脂肪及胃腸氣體影響，因此對肥胖者、胃腸脹氣明顯者檢查準確性受影響，尤其對腹膜后結構如胰腺影響最大。腹部平片可判斷腹腔內有無游離氣體，鈣化的結石或組織以及腸曲內氣體和液體的情況。經皮肝穿刺膽管造影術，在肝外梗阻性黃疸時可鑒別膽管的梗阻部位和病因，尤其適用于黃疸較深者。對于空腔臟器的惡性腫瘤性病變，CT能發(fā)現(xiàn)其壁內病變與腔外病變并明確有無轉移病灶，對腫瘤分期也有一定價值。(4)放射性核素檢查：↑(99m)TcPMT肝腫瘤陽性顯像可協(xié)助原發(fā)性肝癌的診斷。4．活組織檢查和脫落細胞檢查(1)活組織檢查：取活組織作組織病理學檢查具有確診價值，對診斷有疑問者尤應盡可能做活檢。手術標本的組織學檢查也屬此范疇。6．胃腸動力學檢查對胃腸道動力障礙性疾病的診斷有相當價值。消化系統(tǒng)疾病的治療一般分為一般治療、藥物治療、手術或介入治療三大方面，下面就一些臨床共性的問題作簡要的提示。煙、酒、某些刺激性食物、某些引起過敏的食物會誘發(fā)或加重病情，在一些疾病中應避免之。（二）藥物治療1．針對病因或發(fā)病環(huán)節(jié)的治療有明確病因的消化系統(tǒng)疾病多為感染性疾病如細菌引起的胃腸道炎癥、膽系炎癥、幽門螺桿菌相關性慢性胃炎等，這類疾病予以抗菌藥物治療多可被徹底治