【正文】 錄視為無入院記錄）否決項(xiàng)入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成否決項(xiàng)無主訴3主訴描述有缺陷2無現(xiàn)病史4現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史/家族史/個(gè)人史1/項(xiàng)無體格檢查4體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3無輔助檢查記錄2無?？茩z查3?？撇轶w記錄有缺陷2無入院初步診斷、確定診斷或入院初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)附表11 住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢查項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容減分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分減 分 理 由病程記錄（50分）首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成否決項(xiàng)首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者否決項(xiàng)患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師的查房記錄否決項(xiàng)醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄否決項(xiàng)2 4小時(shí)內(nèi)無完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄否決項(xiàng)對危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程否決項(xiàng)疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄否決項(xiàng)搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見否決項(xiàng)無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字否決項(xiàng)中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄否決項(xiàng)無手術(shù)、麻醉知情同意書否決項(xiàng)新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)否決項(xiàng)無麻醉記錄否決項(xiàng)手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成否決項(xiàng)無手術(shù)記錄否決項(xiàng)植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中否決項(xiàng)無死亡搶救記錄否決項(xiàng)搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成否決項(xiàng)缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄 否決項(xiàng)對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程3無階段小結(jié)3治療或檢查不當(dāng)3病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果3檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2附表10 住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢 查 項(xiàng) 目缺 陷 內(nèi) 容減分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分減 分 理 由病 程 記 錄（50分）未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明2無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄3上級醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識2無會診記錄單或會診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）2自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字或無醫(yī)師記錄說明5操作無記錄5無術(shù)前小結(jié)記錄5無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3無術(shù)后首次病程記錄5無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄5術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3缺出院前一天病程記錄2缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)出 院 記 錄（10分）缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄否決項(xiàng)無死亡討論記錄否決項(xiàng)產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符否決項(xiàng)出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容4無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑內(nèi)容不全2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符2死亡記錄中未寫明死亡原因2缺護(hù)理紀(jì)錄否決項(xiàng)附表 10 住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢 查 項(xiàng) 目缺 陷 內(nèi) 容減分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分減分理由輔助檢查及醫(yī)囑 （5分）書寫不規(guī)范 (指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無必要標(biāo)記)1/項(xiàng)缺住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告否決項(xiàng)醫(yī)囑（護(hù)理級別）與病情不符2檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2書寫基本要求（5分）病歷中摹仿或替他人簽名否決項(xiàng)缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整否決項(xiàng)涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病案無書寫者的手工簽名否決項(xiàng)病案不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）2字跡潦草、不易辨認(rèn)3未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫2書寫不規(guī)范1/項(xiàng)合 計(jì) 得 分抽取14份病案：：內(nèi)、外科系統(tǒng)各1份； ：內(nèi)、外科系統(tǒng)各1份； 3急性闌尾炎手術(shù)病案2份；急性心梗病案2份（介入治療）； 甲狀腺瘤手術(shù)病案1份； 腦血管病病案1份；子宮肌瘤手術(shù)病案1份； 膽囊炎，膽石癥手術(shù)病案1份； 腎移植手術(shù)病案1份；關(guān)節(jié)置換手術(shù)病案1份。1份不合格病歷（小于80分），；2份不合格病歷，減1分；出現(xiàn)3份不合格病歷，不得分。1份不合格病歷（小于80分），；2份不合格病歷，；出現(xiàn)3份不合格病歷，不得分?；A(chǔ)護(hù)理“六潔”不達(dá)標(biāo)不得分；有缺陷，1護(hù)理安全措施落實(shí)實(shí)地考察。眼看：胸部有無起伏；面感：有無氣流流出；耳聽：有無呼吸音。按壓時(shí)間與放松時(shí)間大致相同，按壓頻率 100次/分左右2．胸外按壓與人工呼吸比例：30：2。無反應(yīng)表示呼吸停止：操作者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)的部位），向同側(cè)下方滑動23厘米，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。安裝流量表，向外輕輕下拉接頭，證實(shí)已接緊在 濕化瓶內(nèi)倒蒸餾水至2/3或1/2處，安裝好濕化瓶連接好一次性吸氧管，打開流量表開關(guān)，檢查是否通暢遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量將鼻塞或鼻導(dǎo)管放置患者鼻前庭再次核對觀察患者缺氧改善情況停止吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉流量表協(xié)助患者取安全、舒適臥位，向患者告知注意事項(xiàng)，將呼叫器置患者身手可及處核對正確531操作程序正確20105濕化瓶內(nèi)水量正確842氧流量調(diào)節(jié)正確1584拔除鼻塞（鼻導(dǎo)管）時(shí)，操作順序正確200患者體位安全、舒適531觀察缺氧改善情況，告知醫(yī)師531操作后15整理物品按垃圾分類處理用物洗手、記錄、簽字處理用物方法正確842操作者先洗手，后記錄,再簽字，順序正確200記錄規(guī)范，簽名清楚531理論提問5選擇其中的一項(xiàng)：，氧濃度如何計(jì)算？？掌 握5部分掌握3未掌握0總 分100實(shí)得分合計(jì)附表3－3 密閉式靜脈輸液技術(shù)操作考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位 ： 科室： 姓名： 考核人員： 考核日期： 年 月 日 項(xiàng) 目分值操 作 要 點(diǎn)考核要點(diǎn)評分等級AB C儀 表5按醫(yī)院要求著護(hù)士裝儀表端莊，服裝整潔531操作前準(zhǔn)備15評估患者:、病情和年齡 告知患者：操作方法、目的，指導(dǎo)患者配合，協(xié)助患者排尿操作護(hù)士：洗手，戴口罩用物準(zhǔn)備： 輸液架、治療本、治療車、治療盤、一次性注射器、側(cè)孔針、藥液、輸液卡、瓶套、手表、鋸刀、消毒洗手液、輸液器、輸液貼、一次性墊巾、止血帶（必要時(shí)備小夾板及繃帶）、按醫(yī)囑填寫輸液卡、按無菌操作原則配液環(huán) 境：安靜、整潔評估患者正確631告知患者內(nèi)容準(zhǔn)確全面431洗手，戴口罩210備齊用物，放置合理321操作過程60核 對配藥、溶藥協(xié)助患者取舒適、安全臥位,掛好液體并排氣扎止血帶選擇血管后松開止血帶,消毒注射部位皮膚在穿刺部位上6cm處扎止血帶，進(jìn)行第二次消毒，第二次排氣按無菌操作要求穿刺，固定根據(jù)病情調(diào)節(jié)速度協(xié)助患者取舒適臥位，告知患者輸液中的注意事項(xiàng)，將呼叫器放置患者伸手可及處再次核對觀察輸液狀況，有無滲出、阻塞等，注意傾訴患者主訴操作前后核對正確531患者體位擺放正確531選擇穿刺部位正確531操作程序正確20105操作過程遵循無菌原則1062合理調(diào)節(jié)滴速531患者安全舒適531注意觀察患者病情變化，告知醫(yī)師531操作后15整理用物按垃圾分類處理用物洗手、記錄、簽字整理、處理用物方法正確842操作者先洗手，后記錄,再簽字順序正確200記錄規(guī)范，簽名清楚531理論提問5選擇其中一項(xiàng)：?？掌 握5部分掌握3未掌握0總 分100實(shí)得分合計(jì)附表3－4 應(yīng)用輸液泵技術(shù)操作考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位 ： 科室： 姓名： 考核人員： 考核日期： 年 月 日 項(xiàng) 目分值操 作 要 點(diǎn)考核要點(diǎn)評分等級A B C 儀 表5按醫(yī)院要求著護(hù)士裝儀表端莊，服裝整潔531操作前準(zhǔn)備15評估患者: 1. 局部皮膚和血管情況、病情和年齡 告知患者：操作方法、目的、指導(dǎo)患者配合，協(xié)助患者排尿操作護(hù)士：洗手，戴口罩用物準(zhǔn)備：治療車、輸液泵、輸液泵管、必要時(shí)備電源插座、治療單、輸液卡、治療盤、藥品、輸液器、注射器、止血帶、一次性墊巾、輸液貼或膠布、皮膚消毒液及棉簽、消毒洗手液、按醫(yī)囑填寫輸液卡、按無菌操作原則配液環(huán) 境：整潔，安靜評估患者正確631告知患者內(nèi)容準(zhǔn)確、全面431洗手，戴口罩.210備齊用物，放置合理321操作過程60核 對協(xié)助患者取舒適安全臥位將輸液泵固定在輸液架上并接通電源。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分 （1分）病案科工作流程圖工作流程圖示無病案科工作流程圖，不得分病案科崗位描述手冊崗位描述手冊無病案科崗位描述手冊，不得分病案科規(guī)章制度規(guī)章制度無科室規(guī)章制度，不得分（0．5分）按時(shí)完成醫(yī)療行政要求的報(bào)表。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分病案科計(jì)算機(jī)應(yīng)用情況檢查病案首頁電子系統(tǒng)運(yùn)行情況及病案首頁附頁項(xiàng)目建立病案首頁計(jì)算機(jī)管理，且可以根據(jù)首頁內(nèi)容進(jìn)行復(fù)合檢索。0．08派出人員應(yīng)在受援醫(yī)院開設(shè)?？崎T診，未設(shè)立?？崎T診，不得分0．04派出人員每人必須完成1次科級以上講課，傳授本專業(yè)新理論、新知識、新技術(shù)等專業(yè)知識。未開展此項(xiàng)工作，不得分0．06傳技術(shù)：根據(jù)受援醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)水平及專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)，在充分考慮當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的基礎(chǔ)上，有針對性的派出中級以上人員，開設(shè)?？崎T診、傳授專業(yè)理論及技術(shù) 派遣到受援方扶持學(xué)科建設(shè)的技術(shù)骨干，每季度不少于10名。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分出院病案疾病分類、手術(shù)分類率100％，主要診斷及主要手術(shù)編碼正確率＞95％。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分防火、復(fù)印、傳真等設(shè)備病案科設(shè)備能夠保障病案資料的安全與及時(shí)使用。如須再次吸痰，應(yīng)重新更換吸痰管調(diào)節(jié)氧濃度：將呼吸機(jī)與氣管套管處連接好，待血氧飽和度升至正常水平后，再將氧濃度調(diào)至原來水平，呼吸機(jī)工作正常觀 察 ： 患者痰液情況（量、顏色、性質(zhì)）、血氧飽和度、生命體征變化，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定值（每分通氣量、潮氣量、氣道壓力）的變化狀況協(xié)助患者取安全、舒適臥位，清潔患者插管周圍皮膚，安慰患者核對正確531吸痰前準(zhǔn)備正確842管道連接正確1062操作程序正確1062操作過程遵循無菌原則1062注意觀察患者病情變化，告知醫(yī)師531吸痰結(jié)束后將氧流量調(diào)至原來水平200吸痰后吸痰管處理方法正確531患者體位安全、舒適531操作后15整理用物按垃圾分類處理用物洗 洗手、記錄、簽字處理用物方法正確842操作者先洗手，后記錄,再簽字，