【正文】 切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離降結(jié)腸，注意保護(hù)左側(cè)輸尿管，離斷結(jié)扎左結(jié)腸動(dòng)、靜脈。探查后延長(zhǎng)切口至約25cm，探查發(fā)現(xiàn)：腹腔內(nèi)大量積膿，惡臭，全結(jié)腸脹大，最大徑約8cm，降結(jié)腸及脾曲、升結(jié)腸近盲腸部、回腸末端約60cm，腸管發(fā)黑，溫度低，無光澤，失去彈性，腸管失活，壞死腸管系膜血管幾無搏動(dòng)，盆腔呈冰凍狀，無法進(jìn)入小骨盆探查，腹腔內(nèi)未捫及明顯腫塊，腸系膜未及腫大淋巴結(jié)，肝臟未捫及明顯結(jié)節(jié)。以稀碘伏水沖洗腹腔，于修補(bǔ)處及盆腔各置腹腔引流管一根。探查發(fā)現(xiàn)，肝臟外形質(zhì)地正常，肝胃韌帶，肝腎隱窩，腸間隙間見大量膿腋及食物殘?jiān)?，胃幽門管前可見一穿孔，孔周僵硬，*，予行切除一小塊行病檢，冰凍報(bào)告：未見癌細(xì)胞。取巴德氏花瓣置入內(nèi)環(huán)，周邊與腹橫筋膜及腹肌疤痕縫合數(shù)針，再以巴德氏補(bǔ)片置于精索后方，周邊分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合腱疤痕縫合數(shù)針固定以加強(qiáng)后壁。打開腹外斜肌腱膜，仔細(xì)分離粘連，游離精索，其內(nèi)環(huán)擴(kuò)大約3指，因?qū)ふ茵弈依щy，將陰囊內(nèi)容物提出，切開睪提肌，打開疝囊，發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物為小腸，可輕易回送，囊外組織增厚，游離疝囊，在高位縫扎。標(biāo)本剖驗(yàn)，胃竇部見約1cm粘膜凹陷，取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。10CM直線切割器于近側(cè)1/5處離斷胃，保留胃底及少量胃體,切緣距腫瘤約10cm。55mm直線切割器封閉切斷十二指腸，切緣距腫瘤約5cm，殘端1號(hào)絲線荷包包埋。打開Kocher’s切口，游離十二指腸降部及胰頭，未見肝下下腔靜脈、主動(dòng)脈間隙腫瘤侵犯。遠(yuǎn)端胃大部切除+D1+根治術(shù)+畢II吻合術(shù)全麻達(dá)成后，仰臥位，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。橫結(jié)腸、回腸末端行端端吻合（1＃絲線間斷縫合，1＃絲線漿肌層間斷加強(qiáng)）。切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸，注意保護(hù)十二指腸及右側(cè)輸尿管，離斷結(jié)扎右結(jié)腸動(dòng)、靜脈。取上腹正中切口，切口長(zhǎng)約12cm，逐層切開進(jìn)腹。進(jìn)腹腔后探查：肝臟、胰脾、小腸、胃無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，使盆底呈冰凍狀。 麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 標(biāo)本肉眼檢查：膽囊大小正常，膽囊壁增厚，黏膜面粗糙，膽囊內(nèi)泥砂樣結(jié)石。 決定行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：冷分離游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別上鈦夾夾閉后切斷；熱分離膽囊床，完整剝離膽囊，膽囊床創(chuàng)面用電鏟徹底止血。 手術(shù)名稱：腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)經(jīng)過： 肝、膽、胃、腸、胰腺、雙腎、子宮、雙附件均未見明顯損傷。 決定行闌尾切除術(shù)。 急性闌尾炎手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)經(jīng)過：游離疝囊，在疝環(huán)處高位縫扎，切除疝囊，探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)擴(kuò)大約3指，決定行左腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)。 ：斜疝發(fā)生疝嵌的機(jī)會(huì)較多；直疝發(fā)生嵌頓的機(jī)會(huì)極少。 ：斜疝的疝塊為橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀；直疝的疝塊為半球形，基底較寬?！　∏谐蠼Y(jié)腸斷端在腹部作永久性人工肛門，會(huì)陰創(chuàng)口縫閉。若吻合平面較低時(shí)可借助吻合器進(jìn)行。（6） 腹脹 晚期肝大、腹水，導(dǎo)致病人腹脹。發(fā)病初期50%的病例有便血，開始出血量少，見于糞便表面，合并感染后為濃血便。 7. 取出闌尾后腹腔沖洗，檢查腹腔內(nèi)無出血，縫合切口。 3. 拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面為見異常。仔細(xì)止血，用溫生理鹽水沖洗腹腔，吸盡后，于吻合口處、睥窩各置一引流管，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，逐層關(guān)腹；術(shù)程順利，術(shù)中出血約300ml，標(biāo)本及淋巴結(jié)送病理，病人安返。打開Kocher切口，分離十二指腸起始段，分別結(jié)扎胃右動(dòng)靜脈，并離斷；分別結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，并離斷；分離幽門周圍血管并結(jié)扎離斷，直至幽門下約3cm，避開膽總管，于十二指腸起始段上一55mm直線切割器，進(jìn)行切割吻合；并用絲線對(duì)十二指腸殘端進(jìn)行荷包包埋。術(shù)中出血少量，手術(shù)過程順利，術(shù)畢，病人安返病房。吻合口兩側(cè)加固縫合。近肝面離斷肝胃韌帶，清掃腹腔干旁淋巴結(jié)，近根部離斷胃左動(dòng)脈。探查發(fā)現(xiàn)，肝臟外形質(zhì)地正常，網(wǎng)膜、結(jié)腸及盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移病灶，胃竇部小彎側(cè)可及一腫塊約5*4cm，侵及漿膜。沖洗腹腔干凈，查腹腔無活動(dòng)性出血，右上腹腔置橡皮引流管一條，逐層縫合關(guān)閉腹腔切口，清點(diǎn)器械無誤。分離空腸系膜，于距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空?qǐng)?，將空?qǐng)鲞h(yuǎn)段于結(jié)腸后上提，取空腸遠(yuǎn)段的口側(cè)端對(duì)系膜緣與食道下段吻合，29號(hào)GF全層吻合，空?qǐng)鲞h(yuǎn)段殘端XF60全層閉合。術(shù)中診斷胃竇癌、胃體多發(fā)潰瘍，決定行全胃切除術(shù)。手術(shù)名稱：全胃切除術(shù)手術(shù)經(jīng)過：兩端腸管行端端吻合。將預(yù)定切除的腸段、系膜及腫大淋巴結(jié)與腹膜后組織分離。 3． 探查腹腔，如術(shù)中所見。腫塊以上結(jié)腸腸段明顯擴(kuò)張。術(shù)中出血少量，手術(shù)過程順利，術(shù)畢，病人安返病房。請(qǐng)示于吉人主任后決定行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。 12. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約1000ml，術(shù)中輸血，PRBC：2U術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 10. 近端空腸距胃腸吻合口約45cm處行腸腸端側(cè)吻合。 10． 切斷胃左動(dòng)靜脈，清除周圍淋巴結(jié)。將胰尾與脾蒂分開，用3把全齒血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門的血管鉗內(nèi)側(cè)切斷脾蒂，移走脾臟，殘端脾蒂絲線結(jié)扎并逢扎止血。將脾臟下極向左向上翻開，顯露、切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極。 4． 在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜之前葉分離，分離胃與橫結(jié)腸間的粘連，向上至胰腺下緣，再分離胰腺包膜至胰腺上緣。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。 12. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。移去標(biāo)本。 7． 在幽門右側(cè)約4cm處離斷十二指腸。 4． 在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶，見胃后壁腫瘤廣泛侵犯橫結(jié)腸系膜。肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、腹壁及盆腔等未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。胃小彎側(cè)，肝門部多枚腫大淋巴結(jié)。 3． 逐層進(jìn)腹,探查腹腔，見肝、膽、脾、腹壁及盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移。