【正文】 滴注，后每5～10分鐘增加5～10μg，至25～50μg／mln，密切觀察血壓、心率變化。6)血管擴(kuò)張劑：常用血管擴(kuò)張劑包括：①靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。利多卡因50～100mg稀釋于葡萄糖液20m1中，每10分鐘靜脈緩慢推注一次，總量300mg，后1～4mg／min靜脈滴注維持，適用于室性心律失常。對(duì)慢性心力衰竭急性加重、有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，可用毛花苷C，～。培哚普利2mg，qd始，至5～20mg，qd。 2)ACE抑制劑：①適用所有左心室收縮功能不全（LVEF≤40%的患者除非有禁忌證或不能耐受者；無癥狀左心室收縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；②適用于慢性心力衰患者的長(zhǎng)期治療。 (2)藥物治療 1)利尿劑：①輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者選用氫氯噻嗪，如有明顯液體潴留，特別有腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑如呋塞米。飲食宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。收縮性心功能不全時(shí)降低，正常I_VE值50%，LVESV、I)VEDV增大。(2)X線檢查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室擴(kuò)大及肺淤血、肺水腫。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對(duì)稱性濕噦音，可伴有哮鳴音。⑤潮式呼吸：見于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良時(shí)，老年患者更易出現(xiàn)。重者休息時(shí)也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸。（2）慢性心力衰竭【概述】 慢性心力衰竭(chronic heart failure)又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。 (3)米力農(nóng)：50tig/kg負(fù)荷量，～0. 7spg/(kg．min)靜脈滴注． 8．其他 (1)+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。 6．使用血管擴(kuò)張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從5～10mg/min 開始，5～10分鐘增加5～10mg，常用50～lOOmg/min，注意血壓變化。 2．進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、β利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。（3） 雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。（3）血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：左心室舒張末壓增高，PCWP1820mmhg出現(xiàn)輕度淤血，2025mmhg為中度肺淤血，30mmhg出現(xiàn)肺水腫。心率加快，心尖部可聞及奔馬律。心力衰竭（1）急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭示各種心臟病因?qū)е伦笮氖遗叛客蝗?、顯著降低而導(dǎo)致急性嚴(yán)重肺淤血。 3．盡量使用無創(chuàng)通氣預(yù)防VAP。 4．支持治療。(3)亞胺培南或美羅培南。，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，所選藥物應(yīng)盡量覆蓋可能致病菌。②呼吸衰竭需機(jī)械通氣或Fi()235%才能維持Sa02 90%；③X線示病變迅速進(jìn)展，累及多肺葉或空洞形成；④嚴(yán)重膿毒癥伴低血壓和（或）器官功能障礙的證據(jù)（休克：收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg，需要應(yīng)用血管活性藥物4小時(shí)；腎功能損害：尿量20ml/h除外其他原因），急性腎衰竭需要透析?！驹\斷要點(diǎn)】 X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變合并以下之一者：①發(fā)熱38176。重癥NP患者可并發(fā)急性肺損傷和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。3．建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。3．重癥肺炎患者應(yīng)人住ICU治療。【處置】1．輕、中度和無附加危險(xiǎn)因素的CAP提倡門診治療。3．在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時(shí)將經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)為靶向治療。住院患者應(yīng)做血培養(yǎng)（2次）和呼吸道分泌物培養(yǎng)。推薦抗菌藥物選擇有：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、第一代頭孢菌素等。 (5)舒張壓60mmHg。次要標(biāo)準(zhǔn)： (1)呼吸頻率≥30次／分。 重癥肺炎的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)： (1)需要機(jī)械通氣。 2．發(fā)熱≥38℃。4．患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的比例通常升高，但在老年人、重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞數(shù)不升高，甚至下降。【臨床表現(xiàn)】，常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。，應(yīng)該先應(yīng)用支氣管舒張劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮劑。 2．慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育，建議家庭氧療，戒煙，避免著涼感冒。6. 并發(fā)癥處理：糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器官功能不全。（5） 機(jī)械通氣：包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣。（1） 解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素能β受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。【治療方案及原則】呼吸衰竭患者急診處理的重點(diǎn)是在保持呼吸暢通的前提下，改善肺泡通氣，糾正氧和二氧化碳潴留，控制感染，防止多器官功能不全，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。 黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高、尿中出現(xiàn)蛋白以及管型、血漿尿素氮以及肌酐升高、嘔血、黑便。3．精神神經(jīng)癥狀初期有頭痛、興奮躁動(dòng)、肌肉抽搐、夜間失眠而白天嗜睡，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、語(yǔ)言和定向力障礙、譫妄，甚至昏迷。呼吸衰竭【概述】 呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和（或）換氣功能障礙，致使人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，產(chǎn)生一系列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征。6．哮喘持續(xù)發(fā)作經(jīng)各種方法仍無法緩解時(shí)要注意尋找原因：①脫水、電解質(zhì)酸堿紊亂；②氨茶堿中毒；③痰液引流不暢；④感染控制不利；⑤并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張等。茶堿靜脈注射速度太快或劑量過大，有引起心律失常、血壓下降甚至心臟驟停的危險(xiǎn)。、咽部不適和念珠菌感染。2．經(jīng)上述處理無效，留觀察室接受進(jìn)一步治療。(2)孟魯斯特：10～20mg，2次／日，口服。(2)丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2次／日吸入。(2)與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用效果更好。2． ～，必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次，最大總量不超過Img。 (2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。 2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。7．胸部X線顯示肺過度通氣，透過度增加。4．在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)和廣泛的、可逆性氣流阻塞。對(duì)肌酐清除率＜30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg，1次/日。不良反應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報(bào)道。用法和劑量：奧司他韋：成人75mg，2次/日，連續(xù)服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。 抗流感病毒藥物治療 現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。 對(duì)癥治療 可先用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。主要與以下情況鑒別： 過敏性鼻炎:臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫變化有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或12小時(shí)內(nèi)緩解。 血象:病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39℃以上。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。（2） 皰疹性咽峽炎：常有柯薩奇病毒病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，疼痛不持久，也不突出。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)混亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。上述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無效，病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在510天內(nèi)死亡。（2） 肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有時(shí)有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。起病多急驟，癥狀變化多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。起病急。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。急性上呼吸道感染約70%80%由病毒引起。 2015年12月目錄一、內(nèi)科各系統(tǒng)常見疾病急性上呼吸道感染………………………………………03支氣管哮喘………………………………………………12呼吸衰竭…………………………………………………18肺炎………………………………………………………26（1）社區(qū)獲得性肺炎………………………………………34（2）醫(yī)院獲得性肺炎………………………………………39心力衰竭…………………………………………………44（1）急性心力衰竭…………………………………………49（2）慢性心力衰竭…………………………………………51高血壓病…………………………………………………53急性冠脈綜合征…………………………………………57穩(wěn)定型心絞痛……………………………………………60消化性潰瘍穿孔…………………………………………68上消化道出血 …………………………………………791急性胰腺炎……………………………………………441肝硬化…………………………………………………441面神經(jīng)炎………………………………………………441坐骨神經(jīng)痛……………………………………………441腦梗死…………………………………………………44（1）腦血栓…………………………………………………44（2）腦栓塞…………………………………………………44二、骨科常見疾病…………………………………………441頸椎病…………………………………………………441腰間盤突出癥…………………………………………441肩關(guān)節(jié)周圍炎…………………………………………441骨關(guān)節(jié)炎………………………………………………44三、外科常見疾病…………………………………………44急性闌尾炎……………………………………………442急性腸梗阻……………………………………………442急性酒精中毒…………………………………………442多發(fā)傷…………………………………………………442頜面部軟組織損傷……………………………………44 急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。該書內(nèi)容豐富，涵蓋了相關(guān)專業(yè)眾多疾病的診療與技術(shù)操作規(guī)范，以科學(xué)性、權(quán)威性、指導(dǎo)性、可操作性為主旨，供我院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中遵循。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診療指南前 言當(dāng)前，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，廣大群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提高，給醫(yī)療衛(wèi)生管理工作和臨床醫(yī)務(wù)工作提出了更高的要求。此舉，將有利于提高我院廣大醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平；有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平；有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的管理；有利于為廣大群眾與患者提供同質(zhì)化服務(wù)。本《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范（2016年版）》自2016年1月1日起執(zhí)行，同時(shí)2015年版廢止。由于無交叉免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故一個(gè)人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。偶見革蘭陰性桿菌。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度胃寒和頭痛。潛伏期12日，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀，發(fā)熱可高達(dá)3940℃，一般持續(xù)23天漸降。本型中較輕者，全身和呼吸道橫裝均不顯著，病程僅12天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，破難確診。X線胸片可見雙飛廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門較多，肺周圍較少。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。臨床表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼燒感，疼痛不持久，也不突出。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。（3） 咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。（4） 細(xì)菌性咽扁桃體炎:多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)?！局委熢瓌t和方案】上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對(duì)癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。密切觀察和檢測(cè)并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。我國(guó)目前只有奧司他韋被批準(zhǔn)臨床使用。6歲以下兒童不推薦使用。腎功能不全的患者無需調(diào)整扎那米韋的吸入量。支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。3．發(fā)作時(shí)為帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有過敏性鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病。病情嚴(yán)重時(shí)Pa02可下降，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒?！驹\斷要點(diǎn)】 1．反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。 5．臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性： (1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)