【正文】 治療（最重要）。 5．胸腔穿刺抽出液體。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．病史：有胸痛、勞力性氣促、大呼吸、與轉(zhuǎn)動(dòng)體位和咳嗽有關(guān)的疼痛、胸痛與氣促有時(shí)呈負(fù)相關(guān)，中毒癥狀等。(4) 肝臟觸診。中毒癥狀，畏寒發(fā)熱盜汗食少乏力等癥狀。 1．少量積液常無癥狀。 2．腫瘤性胸積液、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀和體征消失，Ｘ線檢查病變消失，肺灌注顯像正常。 (1) 尿激酶：開始10 分鐘內(nèi)靜注4400u/Kg ， 以后12～24h 內(nèi)靜注4400u/Kg； (2) 鏈激酶：30分鐘內(nèi)以50萬u加入5％葡萄糖溶液100ml靜滴， 然后每小時(shí)給予10萬u，連續(xù)靜滴24h； (3) 組織型纖溶酶原激活劑（tissuetype plasminogen activator,tpA）：50mg靜滴2h，必要時(shí)再追加40mg靜滴4h。 【 治療原則 】 1．一般治療： (1) 對(duì)癥、支持治療：劇烈胸痛、皮下注射哌替啶50～100mg或罌栗堿30～60mg。 6．肺掃描：灌注掃描缺損而通氣掃描正常，二者不相匹配，即肺無血流，有通氣。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度增高，血沉增速，血中纖維蛋白降解產(chǎn)物，可溶性纖維蛋白復(fù)合物升高。 亦可無明顯癥狀。 【 輔助檢查 】 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、 血沉、纖維蛋白降解產(chǎn)物。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，全身系統(tǒng)檢查。（ 邱 晨 ）第十二節(jié) 肺 栓 塞 【 病史采集 】 1．易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行。 3．治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療加手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌首先選手術(shù)，然后是放療和化療。 2．肺門陰影: (1) 結(jié)節(jié)??； (2) 淋巴瘤； (3) 矽肺。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．多數(shù)病人在40歲以上，有長(zhǎng)期吸煙史。 (3) 胸部CT：對(duì)發(fā)現(xiàn)低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價(jià)值。 (1) 有無鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大，杵狀指（趾）； (2) 胸部體征：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)，觸覺語顫、局部羅音； (3) Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨關(guān)節(jié)病、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。 (2) 局部侵犯癥狀：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲嘶、上腔靜脈阻塞綜合征，Horner綜合征。 4．禁用維生素D，以免引起高血鈣、高尿鈣癥狀。 【 治療原則 】 1．多數(shù)病人可自行緩解，故病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。 6．高血鈣、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，BALF中T淋巴細(xì)胞及亞群的檢查結(jié)果可作為結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的參考。 2．組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。 7．67鎵（67Ga）肺掃描檢查：是反映肺部結(jié)節(jié)病活動(dòng)性較為靈敏的指標(biāo)，但尚不足以作為診斷結(jié)節(jié)病的手段。 (2) 肺CT：能較準(zhǔn)確的估計(jì)結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大情況。 Ⅰ期：兩肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大。 2．結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)節(jié)病時(shí)細(xì)胞免疫低下，表現(xiàn)為100u 結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)或極弱反應(yīng)。 (3) 血鈣、尿鈣增高。 (3) 心臟體征： 心界、心尖搏動(dòng)、心音、雜音、心包摩擦音、心率、心律。 3．胸外癥狀： 胸外表現(xiàn)復(fù)雜多樣，幾乎累及全身各個(gè)系統(tǒng)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 本組疾病因具體疾病不同而異。 3．腎上腺皮質(zhì)激素是常用藥物，對(duì)防止病變進(jìn)一步發(fā)展以及纖維化形成有一定作用，但療效因而異。 8．肺活檢：由于影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展，綜合分析病史，體查及實(shí)驗(yàn)室資料可使一些間質(zhì)性肺病建立診斷而不需肺活檢，但對(duì)于診斷不明者仍需肺活檢確診。 5．肺功能:(1) 彌散功能減退是肺功能最早期的改變。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。 5．67鎵同位素肺掃描：可全面評(píng)價(jià)肺泡病變的范圍、程度和療效，但特異性差。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)磨玻璃狀陰影，網(wǎng)狀陰影，晚期呈蜂窩狀肺。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位，全身系統(tǒng)檢查。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制，病情相對(duì)穩(wěn)定即可出院。耐多藥反復(fù)治療無效又為手術(shù)適應(yīng)者，可做胸外手術(shù)治療。 2）初治失敗。0～14歲兒童不能給予乙胺丁醇。其公式可寫為：２H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3 說明： 1） 全療程共6個(gè)月的短程間歇化療期。結(jié)核并發(fā)癥按有關(guān)常規(guī)篇處理。 6．胸膜間皮瘤。 2．肺膿腫。葉間積液側(cè)位片呈梭形影。滲出性胸膜炎時(shí)患側(cè)胸呼吸運(yùn)動(dòng)受限、肋間隔飽滿、語顫減弱、呼吸音減弱或消失，局部叩診濁音。多數(shù)痰菌陽性。 4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核：(1) 有長(zhǎng)期肺結(jié)核史及不規(guī)則治療經(jīng)過。干酪性肺炎病情較嚴(yán)重，癥狀和體征更為明顯。(6) 眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎。(3) 急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀，慢性多無癥狀。(6) 必要時(shí)做纖維支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢可獲陽性病理或病原學(xué)結(jié)果。部分病人體查伴隨有頸淋巴結(jié)腫大。(3) 心電圖、肺功能儀、血?dú)夥治龅攘私庑?、肺功能損害程度。必要時(shí)做痰分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏。(4) 肝臟觸診。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：精神、神志、營(yíng)養(yǎng)、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及全身系統(tǒng)檢查。 2．詢問病程長(zhǎng)短及過去有關(guān)檢查、抗結(jié)核治療經(jīng)過和結(jié)果（包括治療開始及終止日期、抗結(jié)核藥使用的種類、用法、日量、總量及不良反應(yīng)等）。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 2．體位引流：有利于排痰，促進(jìn)愈合，但對(duì)膿痰甚多、體質(zhì)虛弱者應(yīng)慎重?！?，病情好轉(zhuǎn)后改為每日2～3次，；或甲硝唑每日3次。 3．支氣管肺癌。 3．疑難病例或懷疑有阻塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查。(2) 杵狀指（趾）。(3) 咯血：約1/3病人有咯血。（ 陳升汶 ）第七節(jié) 肺 膿 腫 【 病史采集 】 1．易感因素：(1) 上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、齲齒等；上呼吸道、口腔手術(shù)；嘔吐物及異物吸入。 4．氯林可霉素：，～，每日4次。 【 鑒別診斷 】 1．肺結(jié)核； 2．肺炎； 3．支氣管炎； 4．胸膜炎。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞正常，少數(shù)可增高，嗜酸細(xì)胞增多，血?dú)夥治鲇袊?yán)重低氧血癥，二氧化碳分壓正常或輕度增高。 (4) 開胸肺活檢。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、痰涂片或分泌物培養(yǎng)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。肺孢子蟲肺炎 【 病史采集 】 1．獲得性或先天性免疫缺陷。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀消失，X線檢查肺部病變完全吸收，痰培養(yǎng)3次以上陰性。 2．咪唑類：(1) 咪康唑：口服或靜脈滴注，200～600mg/次，每日3次。 1．兩性霉素B: 靜脈點(diǎn)滴給藥。 6．纖維支氣管檢查：經(jīng)保護(hù)性毛刷吸取分泌物作真菌培養(yǎng)。 5．胸部X線：缺乏特異性。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．有導(dǎo)致免疫功能缺陷的基礎(chǔ)病。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無杵狀指，全身系統(tǒng)檢查。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 已達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)。2) 院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。(3) 療程需至退燒，白細(xì)胞正常后三天。(3) 密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn)ICU。(6) 軍團(tuán)菌肺炎多見于中、老年人，病人常有高熱、意識(shí)改變、肌肉疼痛、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（50%病例）。(2) 50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。(3) 血液生化：血尿素升高，血鈉降低。 2．確定病因：(1) 血培養(yǎng)；(2) 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；(3) 胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；(4) 血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測(cè)定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。 3．患部叩診實(shí)音，語顫增強(qiáng)，細(xì)濕羅音，支氣管呼吸音。 5．呼吸困難。（ 陳升汶 ） 第四節(jié) 肺 炎 【 病史采集 】 1．突然或在幾天內(nèi)起病。支氣管舒張等，B2激動(dòng)劑可霧化吸入。主要副作用為心悸，骨骼肌震顫。 (2) 茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕－中度發(fā)作，劑量為每公斤體重6～10mg，使血茶堿濃度保持在5～15ug/ml水平。如病人需口服皮質(zhì)激素，吸入制劑需繼續(xù)使用。 (2) 教會(huì)病人自已監(jiān)測(cè)病情及正確用藥。 【 并發(fā)癥 】 氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復(fù)支氣管感染，呼吸驟停和猝死。 以上三種試驗(yàn)方法見肺功能檢查節(jié)。 5．紫紺或意識(shí)模糊。 【 物理檢查 】 1．雙肺哮鳴音。無血酸堿度，電解質(zhì)失衡。 3．改善活動(dòng)能力，生活質(zhì)量提高。 （2） 機(jī)械通氣。對(duì)皮質(zhì)激素有反應(yīng)的定義是：指穩(wěn)定期COPD病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超過10%以上。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，理想范圍為10～20ug/l。 2．支氣管擴(kuò)張劑：注意教會(huì)病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因之一是吸入技術(shù)不正確。 【 鑒別診斷 】 1．與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。 5．血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。肺野透明度增加，橫膈位置低平胸腔前后徑增大。 4．右心衰竭：心尖抬舉活動(dòng)，頸靜脈怒張，外周水腫。注意其嚴(yán)重程度，發(fā)作頻度。 咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。 【 治療原則 】 1．一般治療：多飲水，攝入富含維生素飲食，適當(dāng)休息。 【 鑒別診斷 】 1．流行性感冒。 3．細(xì)菌培養(yǎng)。 （3） 喉部。 （2） 局部癥狀：鼻卡他癥狀－－噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和鼻塞，咽、喉卡他癥狀——咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。 2．癥狀： （1） 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。 （2） 扁桃體。 2．病毒分離和病毒抗體檢測(cè)。病毒分離及病毒抗體檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)陽性可作出病因診斷。 4．奮森咽峽炎。 3．對(duì)癥治療：頭痛、發(fā)熱可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 3．急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。 3．呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。 2．胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。 4．痰檢查：嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)需作痰病原學(xué)檢查。 3．胸部Ｘ線：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。 【 治療原則 】 1．停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。 （2） 茶堿類藥：緩釋型茶鹼，～，每12小時(shí)1次。急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。 4．其他治療： （1） 長(zhǎng)期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動(dòng)脈血氧分壓低于55mmHg，已戒煙。 2．肺功能下降的速度減緩。心、肺功能穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2,PaCO2恢復(fù)至病人穩(wěn)定期的基礎(chǔ)水平。 2．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4．奇脈。 3．支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 6．胸部Ｘ線檢查：肺過度充氣，透明度增高，注意有無氣胸或肺炎。 【 治療原則 】 1．治療目標(biāo)： (1) 以最少的治療達(dá)到控制癥狀的目的。劑量為：丁地去炎松200～600ug/天。療程短于１4天不必逐步減量。 (3) B2－受體激動(dòng)劑：短效B2－激動(dòng)劑，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘寧（Terbutalin），需要時(shí)通過MDI或以干粉吸入，每次劑量200～400ug，5～10分鐘見效，療效持續(xù)4～6小時(shí)。治療原則為供氧。如血?dú)夥治鍪径趸挤謮哼M(jìn)行性升高，考慮機(jī)械通氣。 4．胸痛。 【 物理檢查 】 1．體溫升高 2．唇泡疹。 【 輔助檢查 】 1．確立診斷：胸部Ｘ片。(2) 血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4或＞20109/L。 2．肺炎的病因診斷主要靠病原學(xué)檢查，下列資料可提供有關(guān)病因的線索：(1) 75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。(5) 支原體肺炎多見15～30歲的青少年。(2) 有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。(2) 輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。嚴(yán)重病例需選用第2或第3代頭孢霉素，必要時(shí)同時(shí)使用紅霉素。 2．白細(xì)胞恢復(fù)正常。(2) 全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、乏力。 2．器械檢查：(1) 胸部X線；(2) 纖維支氣管檢查；(3) 肺組織活檢。 4．實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中可查到真菌的菌絲或孢子,培養(yǎng)鑒定菌種,血中嗜酸細(xì)胞增多,見于肺曲菌病。局限性肺曲菌病可表現(xiàn)為曲菌球，呈園形或橢園形陰影，其上方冠以半月形透亮區(qū)，可隨體位而變動(dòng)。