【正文】 00毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。本人不能簽字又無家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。①申請(qǐng)輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、AnitHCV、AnitHIV、梅毒檢查。輸血管理（二）“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。三、登記制度“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”原則。接收?qǐng)?bào)告人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。（四）醫(yī)師接到危急值報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施，同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。(4)本規(guī)范納入醫(yī)院的質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核。 (2)抗感染藥物使用率：三級(jí)醫(yī)院小于65％，二級(jí)醫(yī)院小于50％，抗感染藥物使用率列入醫(yī)院質(zhì)量管理范疇。 (4)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)含有抗感染藥物應(yīng)用內(nèi)容；臨床藥師要加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)，主動(dòng)為臨床用藥服務(wù)，參加抗生素使用的查房，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗感染藥物的信息。 18．相關(guān)制度 (1)將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線，住院醫(yī)生處方權(quán)限為一線藥物，主治醫(yī)師處方權(quán)限為一、二線藥物，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處方權(quán)限為一、二、三線藥物，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生在值班或急診時(shí)遇到嚴(yán)重感染的情況，可用二、三線抗生素，但需報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)備案。如萬(wàn)古霉素、泰能等。不提倡聯(lián)合預(yù)防用藥。 (1)避免無針對(duì)性地以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥物作為預(yù)防感染的手段。如腎毒性、神經(jīng)毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。體溫恢復(fù)正常、癥狀明顯消失后72小時(shí)考慮停藥，嚴(yán)重感染者療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。 8，凡有感染跡象，并能留取標(biāo)本者，在使用抗感染藥物前盡早留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行病原體檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)。 4．密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物。護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。交接班制度各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班機(jī)體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告晚夜班情況，報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。 ③各科室或個(gè)人一律不準(zhǔn)直接對(duì)外聯(lián)系或接受會(huì)診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會(huì)診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。由科主任提出申請(qǐng)，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告（內(nèi)容包括病情摘要、會(huì)診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待事宜。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。1患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。1對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。 醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療?；颊咴u(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部確定轉(zhuǎn)入科室。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。 （2）二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； ③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； ⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 （2）特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理措施包括以下要點(diǎn)： ①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； ②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； ④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； ⑤保持患者的舒適和功能體位； ⑥實(shí)施床旁交接班。七、處方保存：一般期限普通處方、急診處方、兒科處方為一年，精神藥品或戒毒藥品處方保留2年，到期后經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，登記后銷毀。六、處方調(diào)配：嚴(yán)格執(zhí)行藥劑調(diào)配規(guī)定。四、處方上藥品的數(shù)量及單位：處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字書寫：?jiǎn)挝灰钥?、毫克、毫升、?guó)際單位（I、U）計(jì)算；劑型中片劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并標(biāo)明含量；湯劑以付為單位。二、處方的內(nèi)容包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號(hào)、處方編號(hào)、年月日、科別、藥價(jià)、配方人簽字、檢查發(fā)藥人簽字。 ⑤教學(xué)查房：教務(wù)科對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病歷進(jìn)行討論、示教和講課，每周一次，由總住院醫(yī)師安排。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。 查房制度我院建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。查對(duì)制度開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 1進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對(duì)各系統(tǒng)器官的陽(yáng)性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜?jī)?nèi)容。1凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。 ②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。不得寫化學(xué)分子式（如NaCL），不得寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱（如支擴(kuò)、高心等）。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。 ①實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。統(tǒng)一使用公歷，按?年、月、日?順序填寫，必要時(shí)注明時(shí)刻。藥名使用中文書寫，確無譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書寫。病歷書寫的基本要求如下： 住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外）。重視病員的思想工作，對(duì)其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決。合理安排工作時(shí)間，避免紊亂嘈雜，早晨６時(shí)前，晚上９時(shí)后及午睡時(shí)間，尤應(yīng)保持病房安靜。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，如換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)擋遮或到治療室處理。對(duì)個(gè)別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握治療原則。對(duì)病員的態(tài)度要親切和藹，語(yǔ)言要溫和，避免惡性刺激。在檢查、治療和處理中要耐心細(xì)致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。對(duì)手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。合理地組織病員參加文娛活動(dòng)。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。尚無正式譯名的外文可用外文原名。 各項(xiàng)記錄必須有完整日期。書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。疾病診通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為?初步診斷?，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為?入院診斷?。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。 1對(duì)于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。 1住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。 ②主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。查房?jī)?nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療制度、病室管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部記錄存在的問題集解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。如有調(diào)動(dòng)、進(jìn)修期滿等，應(yīng)立即取消處方權(quán)。成人寫實(shí)際年齡，嬰幼兒寫日、月，杜絕天書處方，嚴(yán)格按照麻醉處方、急診處方、兒科處方、普通處方執(zhí)行，分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色。醫(yī)師不得為本人開具處方。對(duì)于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥品、隨意涂改處方簽字、字樣不符等處方有權(quán)拒絕配發(fā)。分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理： （1）醫(yī)囑開特級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者； ③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； ⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； ⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 二級(jí)護(hù)理： （1）醫(yī)囑開二級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一: ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡(jiǎn)要。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式