【正文】 經(jīng)非手術(shù)療法無效者，應(yīng)將骨贅切除。2)脊髓型：原則上脊髓型頸椎病一經(jīng)確診、又無手術(shù)禁忌癥，應(yīng)手術(shù)治療。頸椎不穩(wěn)癥是頸椎椎間關(guān)節(jié)減退過程中的一種病理現(xiàn)象，是椎間盤退行性改變的繼發(fā)改變，也是頸椎病的范疇。椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值≤，出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓受累癥狀者為發(fā)育性頸椎管狹窄癥。(5)食管壓迫型：頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難(經(jīng)食管鋇劑檢查證實)等。 除上述原則外，各型頸椎病的診斷依據(jù)分別為：(1)神經(jīng)根型：具有典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合；痛點封閉無顯效(診斷明確者可不做此試驗)；除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。術(shù)后可佩戴支具保護。手術(shù)治療的時間選擇：1. 脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受手術(shù)，應(yīng)盡早在傷后6~8小時內(nèi)手術(shù)，超過8小時也可考慮手術(shù)治療，以便早期解除脊髓受壓。【治療】 治療原則是：早期治療；復(fù)位、減壓、固定，避免二次損傷；積極治療脊髓損傷、預(yù)防及治療并發(fā)癥；注意功能恢復(fù)?！驹\斷】1. 體格檢查，同時特別注意神經(jīng)系統(tǒng)的全面檢查，記錄截癱平面及其變化。(3) CT可有助于診斷。椎體后間隙增寬。側(cè)位片：椎體后壁骨折，椎體后緣高度降低，一側(cè)或雙側(cè)終板骨折，骨片進入椎管。(3) CT顯示骨性椎管結(jié)構(gòu)正常。穩(wěn)定的骨折可保守治療，不穩(wěn)定及有脊髓損傷的患者需要手術(shù)治療。前者用于脊髓和神經(jīng)根前方受壓，行前方減壓和植骨后。 手術(shù)治療的目的是通過脊髓和神經(jīng)根減壓、骨折和脫位的復(fù)位以及早期的固定，使頸椎的正常生理序列和穩(wěn)定性得到恢復(fù)。待病情穩(wěn)定后再處理脊柱骨折。X線正側(cè)位片不僅可以顯示骨折，并能判斷骨折的類型和移位情況，必要時應(yīng)行脊髓造影、CT或MRI，以明確骨折、椎間盤突出及脊髓損傷?？砂橛行难馨Y狀。2)椎體前緣撕脫骨折3)單純椎板骨折4)單純棘突骨折5)無移位的側(cè)塊骨折6)單純橫突骨折(2)不穩(wěn)定性頸椎損傷1)頸椎屈曲壓縮型骨折2)淚滴樣骨折3)頸椎前脫位4)頸椎爆裂骨折5)頸椎后脫位【臨床表現(xiàn)】 頸椎損傷后，頭頸枕部疼痛，活動受限，損傷部位有壓痛。手術(shù)完畢后，應(yīng)傷口閉時引流24~48h。用咬骨鉗咬除一薄層骨皮質(zhì)，顯露骨松質(zhì)。取自體髂骨骨條植于椎板間、棘突間和關(guān)節(jié)突間。此后用解剖刀將小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊切除。用紗布壓迫止血。其長度依手術(shù)需要而定。手術(shù)病人應(yīng)氣管插管，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。Hibbs法更符合臨床實際需要，而Albee法則較少應(yīng)用。 （4）定位：在完成的鉆孔內(nèi)放入金屬定位針，在X線機下定位，根據(jù)X線圖像做相應(yīng)的調(diào)整，直至滿意為止。在鉆入進程中，醫(yī)師應(yīng)有明顯的穿過骨松質(zhì)的手感。手術(shù)操作步驟如下。（4） 骶椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇~。俯臥位時向頭側(cè)偏斜25176。內(nèi)偏時，深度為30~40mm即可。文獻(xiàn)中骶骨螺釘進釘點及角度不同，所推薦的深度亦不相同，螺釘長度不宜超過40mm。這種進釘方法，骶骨螺釘既可以與上位螺釘方向保持一致，又可以使釘尾在適當(dāng)位置，橫斷面及X線片可以看出，此種進釘不進入骶管，還可以避開髂后上棘的阻擋，也符合生物力學(xué)要求?；蛳騼?nèi)側(cè)偏斜10176。；Louis則提出向外側(cè)呈35176。國內(nèi)有學(xué)者提出S1的進釘點在冠狀位為S1上關(guān)節(jié)突下緣水平線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點，而斜位和矢狀位進釘點為關(guān)節(jié)面下緣水平線與關(guān)節(jié)外側(cè)緣外1~3mm的垂線交點。（二）骶椎椎弓根螺釘進釘點的定位對于S1由于解剖上的變異，螺釘可以從不同的點、不同的方向進入，主要取決于器械和骨骼的質(zhì)量。S1椎弓根高度的平均值：左側(cè)為（177。（4） 腰椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇。的內(nèi)傾夾角。通常情況下，在L1~L3，椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈5176。進釘深度為40~50mm。~15176。的夾角，向內(nèi)傾斜經(jīng)椎弓根進釘至椎體前皮質(zhì)下。無論采用何種定位方法，術(shù)中均用“C”形臂X線機檢查椎弓根螺釘位置是否正確。7. 鄭祖根等提出腰椎定位點為橫突中軸線與上下關(guān)節(jié)面縱向連線的交點。3. Krag對Magerl方法進行了改進，進釘點較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線。因此從后路正確地找到椎弓根標(biāo)志，進而確定螺釘?shù)娜朦c及進針方向極為重要。~10176。~15176。腰椎椎弓根螺釘技術(shù)（1） 腰椎椎弓根螺釘?shù)慕馄蕦W(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確測定椎弓根的寬度可決定螺釘?shù)闹睆剑怪坏哂凶畲蟮目蛊谀芰?，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限?nèi)，建議用最大直徑的椎弓根螺釘固定，因為螺釘?shù)膹埩退闹睆狡椒匠烧?，扭力和直徑的立方成正比?. 選用適當(dāng)大小的螺釘，術(shù)中避免使用動力性器械置入螺釘。術(shù)中應(yīng)行側(cè)位X線檢查，以螺釘深度不超過椎體前后徑的80%為宜。~25176。的內(nèi)傾夾角。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10176。3. 自下關(guān)節(jié)突中點外側(cè)3mm畫一垂線，自橫突基底部上方1/3處畫一水平線，兩線交點即為進釘點。T10以上應(yīng)慎用椎弓根固定，如果使用，最好在計算機導(dǎo)航輔助下進行。一般來說，從T1到T12椎弓根內(nèi)傾程度遞減。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形狀與大小，椎體的旋轉(zhuǎn)，以及脊髓的位移均有病理變化，胸椎椎弓根螺釘?shù)恼`置有可能造成嚴(yán)重的脊髓損傷。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)的關(guān)鍵是掌握好進針點及進針角度，準(zhǔn)確地將螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作用。經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)自1959年Boucher采用長螺釘經(jīng)椎板、椎弓根達(dá)椎體固定腰骶關(guān)節(jié)取得成功以來，經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛地應(yīng)用。面部或供皮區(qū)的皮膚滅菌不用碘酊。避免碘酊流出需要準(zhǔn)備的皮膚范圍，以免灼傷。對下肢手術(shù)，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。 8．阻斷血流時間應(yīng)在1h以內(nèi)，不可過久，以免發(fā)生缺血壞死或神經(jīng)麻痹。 4．止血帶和皮膚之間用軟紗布墊平順地襯墊，止血帶外再用繃帶包扎。 (三)綁扎止血帶 上臂下1/3以下和下肢膝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，要盡量使用止血帶。 (二)病人的體位 骨科手術(shù)主要是四肢和脊柱的手術(shù)。 2．綁止血帶 四肢手術(shù)時大都需使用止血帶，以保證手術(shù)時不出血，手術(shù)視野清晰，可縮短手術(shù)時間。手術(shù)部位的準(zhǔn)備 (一)準(zhǔn)備次序 病人手術(shù)部位的皮膚已在病室中準(zhǔn)備。 戴濕手套目前國內(nèi)已基本棄用，故在此不再贅述。隨后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折內(nèi)部，提取后用同樣方法將手套戴入右手。 如果戴干手套，要先穿手術(shù)衣。穿有彈性松緊袖口的手術(shù)衣，便于戴干手套；穿后腕部要感覺松緊合適，且不易松脫或滑出。但有些人的皮膚對苯扎溴銨有變態(tài)反應(yīng)，故仍需準(zhǔn)備酒精浸泡。每刷洗3min，即使手指向上用溫水沖洗，可刷洗7～10min。 (一)刷手 刷手前要修剪指甲，甲溝要沖洗干凈。 無菌術(shù)的目的就是防止上列各種途徑的致病菌沾染于人體。新鮮空氣在室內(nèi)流通，能降低微粒的密度。 4．空氣中的微粒 空氣中的飛沫、塵埃等可能攜帶細(xì)菌。因為這類致病菌一般具有較強的毒性和對多種抗生素的耐藥性。如果不戴口罩，鼻咽腔內(nèi)細(xì)菌排出也可能直接感染傷口。如用比較仔細(xì)的方法檢查，健康成年人的鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽性率在醫(yī)院外活動者占15％～20％，在醫(yī)院內(nèi)活動者增至40％以上。③有感染傷口者的皮膚存在大量致病菌。健康人皮膚深處的細(xì)菌大多屬于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在一定條件下也可致病。 1．皮膚 皮膚一般帶有細(xì)菌。臨床工作中無菌術(shù)的三個組成部分是一個統(tǒng)一的整體，要綜合應(yīng)用，防治感染。從臨床角度來看，既要掌握滅菌和消毒在概念上的區(qū)別，更需關(guān)注其目的和效果。從理論上，所謂滅菌，是指殺死一切活的微生物。引起創(chuàng)口或手術(shù)區(qū)域感染的主要途徑有空氣感染和解除感染，以后者較多見。普通外科的感染創(chuàng)口愈合后，再次手術(shù)要等待3個月，而骨科傳統(tǒng)的常規(guī)是等待1年。若去除將導(dǎo)致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。骨科手術(shù)常需植入各種與人體組織相容性好的異物，如人工關(guān)節(jié)、骨水泥、人造骨、各種內(nèi)固定物等。(2)皮膚劃痕試驗：鈍針快劃皮膚，幾秒后出現(xiàn)白色條紋，持續(xù)1~5min，見于交感神經(jīng)興奮性高者。(2)淺反射：刺激皮膚的體表感受器而引起的肌肉收縮反應(yīng)。上運動元神經(jīng)損傷時肌張力增強，被動運動受阻；下運動神經(jīng)元損傷時肌張力減弱，肌肉松弛無力。橫貫性脊髓損傷，在損害平面及其以下有感覺障礙，損害水平以上有一感覺過敏帶。末梢神經(jīng)損傷時，相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)域就會有感覺障礙。正常肌肉在靜止時保持一定程度的張力。肱二頭肌反射(C5~C7)；肱三頭肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。(1)皮膚、毛發(fā)、指(趾)甲營養(yǎng)狀態(tài)：自主神經(jīng)受損區(qū)的皮膚失去正常的光澤，粗糙，毛發(fā)脫落；指(趾)甲失去光澤，易裂，變形。骨科無菌技術(shù)概述無菌技術(shù)對任何手術(shù)都非常重要，對骨科手術(shù)尤其重要。如不取出，感染難以治愈。因為局部骨組織內(nèi)還遺留有細(xì)菌，機體要完全消滅它，尚需要較長的時間。微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境中，空氣、塵埃、水、泥土、各種物體表面、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽部、生殖道等處都有細(xì)菌。無菌術(shù)是針對感染來源所采取的預(yù)防措施，它包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則和管理制度?？咕?消毒)則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽孢等)，常指應(yīng)用化學(xué)的方法消滅微生物，如手術(shù)器械、手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手臂和病人手術(shù)區(qū)皮膚的消毒。醫(yī)務(wù)人員在所有醫(yī)療實踐中都必須有嚴(yán)格的無菌觀念。感染傷口的致病菌來源如下。皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)也存在細(xì)菌，用一般的清潔方法不易清除它們，其菌種和數(shù)量相對變動較少(稱為常存的細(xì)菌)。②病人住入外科病室時間愈久，皮膚帶菌愈有增多趨勢。 2．鼻咽腔 鼻咽腔內(nèi)也存在細(xì)菌。因此，人員聚集的空間內(nèi)細(xì)菌密度增高。一旦感染病灶的致病菌在病室或醫(yī)院擴散，后果極為嚴(yán)重。手術(shù)時如切到這類藏有細(xì)菌的器官，且污染較多，就有可能成為手術(shù)后感染的原因。細(xì)菌存活時間又與空氣濕度、陽光(紫外線)照射相關(guān)。誤用未消毒的器械或敷料施行手術(shù)、將未消毒的導(dǎo)管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會造成嚴(yán)重的感染，如菌血癥、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。手術(shù)醫(yī)師和護士的準(zhǔn)備 參加手術(shù)的醫(yī)師、護士、手術(shù)室內(nèi)工作人員和參觀人員，都必須先在更衣室內(nèi)換穿手術(shù)室內(nèi)專用的上衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術(shù)室專用的帽子和口罩。從手指尖刷洗到肘關(guān)節(jié)以上約10cm處。也可用1：1000苯扎溴銨刷洗3min，其滅菌作用與75％乙醇相同。 手術(shù)衣有彈性松緊袖口和無彈性寬袖口菌種，手套有高壓滅菌(干的)或煮沸滅菌(濕的)兩種。在應(yīng)用金屬器械較煩瑣的手術(shù)，例如內(nèi)固定手術(shù)、人工關(guān)節(jié)手術(shù)等，要求戴2副手套，甚至再戴1副無菌白布手套，用以防止無意中橡皮手套已被戳破而沒有察覺的情況發(fā)生。注意勿碰觸手套外面。由參加手術(shù)的洗過手后戴手套的護士用生理鹽水將手套表面的滑石粉沖洗干凈。為此，需由洗手護士幫助將后襟繞前系住。所以在術(shù)前要有所估計，盡量一次安放好，既使病人舒適，又便于進行手術(shù)，同時也避免了污染。 以上各步驟對手術(shù)的成敗極為重要，一般應(yīng)由第一助手或術(shù)者親自進行，其次序為：對用全身或區(qū)域麻醉的手術(shù)，應(yīng)先麻醉，然后安放體位，綁上止血帶，皮膚滅菌和鋪巾(單)；如為局部麻醉，則先行皮膚滅菌，然后鋪巾(單)，再行麻醉。如保持呼吸道通暢，避免胸、腹部受壓迫；對恥骨聯(lián)合、髂前上棘、骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、腓骨小頭等骨突出部位均應(yīng)注意保護，以免發(fā)生壓瘡，尤以對有神經(jīng)障礙者更應(yīng)注意(如對腓骨小頭保護不夠，不僅可壓壞皮膚，還可造成腓總神經(jīng)損傷)；當(dāng)病人麻醉后、肌肉已松弛，更應(yīng)注意防止?fàn)坷蛪浩壬窠?jīng)(如手術(shù)時上肢固定的位置不正確，將肘內(nèi)側(cè)放在手術(shù)臺邊緣，可壓迫尺神經(jīng)，造成尺神經(jīng)麻痹)。 3．綁扎部位在上臂上段或大腿上段。 7．阻斷血流的壓力，上肢為250～300mmHg，下肢為350～400mmHg，不宜過高，以免壓傷軟組織。也可提起手指，先將手、前臂和上臂皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起前臂，再作手指皮膚滅菌。 1．％～3％碘酊，擦手術(shù)區(qū)皮膚，～1min后碘酊即自然干燥。涂擦碘酊和乙醇時須由手術(shù)區(qū)向外圍順序涂擦。準(zhǔn)備好皮膚后，術(shù)者須將自己的雙手浸泡在乙醇盆內(nèi)，用紗布涂擦2～3min，以確保滅菌。椎弓根螺釘可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎間盤和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等活動部分。目前，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)