【正文】 80 我國的“抗菌藥物應(yīng)用指南”現(xiàn)狀 ? 規(guī)定的科學(xué)性問題 ? 條款的過細與過粗問題 ? 教育推廣問題 ? 不同學(xué)科專業(yè)的差別 ? 地區(qū)性和不同級別醫(yī)生之間的差別 ? 權(quán)威性與法律問題 2022/6/23 Bijie 81 抗生素不合理應(yīng)用現(xiàn)象舉例 2022/6/23 Bijie 82 合理使用圍術(shù)期抗生素的意義 ? 對照 圍術(shù)期抗生素預(yù)防性使用指南 ，我市外科手術(shù)使用了不必要的圍術(shù)期抗生素估計平均每例為4～ 5天 ? 按平均 每天圍術(shù)期抗生素藥物費用 100元，全市每年約 100萬住院病人，其中按需要圍術(shù)期用抗生素的手術(shù)病人 50％ 估算，如果科學(xué)管理和合理使用，全市每年圍術(shù)期抗生素費用可 減少支出～ ? 挽回的間接經(jīng)濟成本損失如注射費、延長住院時間則更大。 CAP初始治療后評價和處理 2022/6/23 Bijie 74 我國城市成人社區(qū)獲得性肺炎 病原譜和藥敏流調(diào) ? 首次在我國舉行的大規(guī)模 CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查。 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。有時外科治療對 RAOM是必需的，例如鼓膜切開術(shù)并植入通氣管等。 5．抗生素劑量和療程 (1)劑量（本幻燈省略） ( 2)療程： AOM無并發(fā)癥者療程 710天，對鼓膜穿孔者和 2歲以下年幼兒療程常需適當(dāng)延長?；撔灾卸资强股厥褂玫慕^對指征。如果 OME患兒的中耳滲液持續(xù) 3個月以上則應(yīng)考慮使用抗生素。對 RAOM患兒要注意各種潛在誘因，如被動吸煙、托幼機構(gòu)集居兒、過敏性鼻炎和各種顱面畸形包括腭裂、 21三體綜合征等。 OME指中耳內(nèi)有滲液、持續(xù) 6周以上，但無急性感染的癥狀和體征，患兒多為 1～ 3歲。 ? personal visits. 2022/6/23 Bijie 68 指南編寫的注意事項 ? 專家組成有足夠的人員（ 6–10人），至少有人員會進行系統(tǒng)綜述 ? 某一主題如已有循證指南存在，可減少工作量 ? 指南應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)綜述，文獻檢索應(yīng)防范偏倚 ? 指南各項建議所依據(jù)的證據(jù)應(yīng)分級 ? 指南不要太長（少于 20–25頁） ? 指南應(yīng)指出缺少的證據(jù)和需進一步研究的領(lǐng)域 ? 指南應(yīng)該讓沒有參加編寫但系相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威進行審評 ? 指南應(yīng)該定期（如每兩年）修訂 2022/6/23 Bijie 69 多管齊下促進 抗菌藥物應(yīng)用指南的貫徹實施 1．督查 2．專家負責(zé) 感染病醫(yī)師 3．電話或計算機認可系統(tǒng) 4．廣泛宣傳教育 5．抓重點科室 。 ? configuration into a brief and portable format that is readily accessible to clinicians。 ? newsletters。 age 60 years, no risk factors。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強力霉素 )、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類 (如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等 )。男占 53% ，平均年齡 +/ （ 1794）； 方法： 1年。 (C， Ⅳ ) 2022/6/23 Bijie 44 社區(qū)獲得性呼吸道感染 的常見病原體 ? 肺炎鏈球菌 ? 流感嗜血桿菌 ? 卡他莫拉菌 ? 軍團菌 ? 肺炎衣原體 ? 肺炎支原體 ? 病毒 ? 金葡菌 ? 革蘭陰性桿菌 2022/6/23 Bijie 45 University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use PULMONARY INFECTIONS Clinical Setting Empiric Treatment Likely Pathogens Definitive Treatment Dosage Regimen Duration Community Acquired Pneumonia Without orbidity1 and 60 years of age azithromycin plus penicillin G S. pneumoniae penicillin G2,3 mu IV q 4 hr 714 days4 Mycoplasma spp. or Legionella spp. azithromycin 500 mg IV q 24 hr (change to PO within 48 hr) 5 days Chlamydia pneumoniae doxycycline 100 mg q 12 hr 1014 days4 With orbidity1, multilobar involvement, 60 years of age or gram negative bacilli on sputum Gram stain levofloxacin5 as above as above as above 1014 days4 H. influenzae TMP/SMX 810mg/kg/d TMP,IV in 34 divided doses Legionella spp. azithromycin 500 mg IV q 24 hr (change to PO within 48 hr) 5 days Transplant recipient (on cyclosporin A or tacrolimus) levofloxacin5 S. pneumoniae penicillin G2,3 600,000mu IV q 6 hr 1421 days4 H. influenzae levofloxacin 500 mg q 24 hr 1014 days4 Mycoplasma spp. Chlamydia pneumoniae Legionella spp. 2022/6/23 Bijie 46 Aspiration Pneumonia Outpatient acquired penicillin G + metronidazole oral flora penicillin G + 1012mu IV q day in 4 divided doses 1014 days1 metronidazole 500mg IV/PO q 12 hour Nosoial (includes nursing home) ampicillin/sulbactam + gentamicin oral flora ampicillin/sulbactam IV q 6 hour 1014 days gentamicin see Table VI Enterobacteriaceae TMP/SMX + 810mg/kg/d TMP IV in 34 divided doses metronidazole 500mg IV/PO q 12 hour P. aeruginosa piperacillin + 3gm IV q 6 hour gentamicin see Table VI S. aureus nafcillin2 or 2gm IV q 46 hour cefazolin2 500mg IV q 8 hour A. baumanii review susceptibility data 2022/6/23 Bijie 47 CommunityAcquired Pneumonia （ CAP） 的有關(guān)診治指南 ? 加拿大感染性疾病學(xué)會和胸科學(xué)會 CIDS和 CTS1993, 2022 – Candian Guidelines for the Initial Management of CAP ? 美國胸科學(xué)會 ATS 1993, 2022 – Guidelines for management of Adults with CAP ? 美國感染性疾病學(xué)會 IDSA 1998, 2022, 2022 – Practice Guidelines for the Management of CAP in Adults ? 美國 American Health Consultants: ASCAP Panel 2022 – CAP Year 2022 Antibiotic Selection and Management update ? 英國胸科學(xué)會 BTS 1993, 2022（ A） , 2022（ C） – Guidelines for Management of CAP in Adults – Guidelines for Management of CAP in Childhood 2022/6/23 Bijie 48 美國醫(yī)院感染控制發(fā)展歷史 1. Beginning Explorations （ 1960s） 2. Era of Expansion （ 1970s） 3. Reaction and Response （ 1980s） 4. Regulations and Guidelines （ 1990s） 5. Interventional Epidemiology （ 2022 and beyond） 2022/6/23 Bijie 49 2022年成人 CAP 診治指南 美國胸科協(xié)會 I組： 無耐藥肺炎鏈球菌（ DRSP）、革蘭陰性腸道細菌和銅綠假單胞菌感染危險因素，無心肺疾病的門診病人 II組： 有心肺疾病和 /或上述三類細菌感染危險因素的門診病人 IIIA組： 輕中度住院病人，有心肺疾病和 /或上述三類細菌感染的危險因素 IIIB組： 輕中度住院病人，無心肺疾病，無上述三類細菌感染的危險因素 ⅣA 組： 重度住院病人，無銅綠假單胞菌感染危險因素 ⅣB 組： 重度住院病人，有銅綠假單胞菌感染危險因素 2022/6/23 Bijie 50 I組：門診病人，無心肺疾病史，無修正因子 常見病原 治療 ? 肺炎鏈球菌 新一代大環(huán)內(nèi)酯類 ? 肺炎支原體 阿奇霉素或克拉霉素 ? 肺炎衣原體（單獨或混合） 或 ? 流感嗜血桿菌 多西環(huán)素 ? 呼吸道病毒 ? 其他病原體 ? 軍團菌 ? 結(jié)核桿菌 ? 地方性真菌 備注： (1)除外 HIV感染可能的病人； (2)50～ 90％病原體不能檢出； (3)紅霉素對流感嗜血桿菌作用差，而新一代大環(huán)內(nèi)酯類的耐受性好； (4)許多肺炎鏈球菌對四環(huán)素類耐藥； (*)病死率 1～ 5％ 2022/6/23 Bijie 51 II組：門診病人，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ?COPD），和 /或其他修正因子（ DRSP或 GNB的危險因素） 常見病原 治療 ? 肺炎鏈球菌（包括 DRSP） ? 肺炎支原體 ? 肺炎衣原體 ? 混合感染 (細菌 +不典型病原 ,V) ? 流感嗜血桿菌 ? 腸道革蘭陰性桿菌 ? 呼吸道病毒 ? 其他病原體 ? 卡他莫拉菌、軍團菌 吸入（厭氧菌）、結(jié)核桿菌、地方性真菌 備注： (1)除外 HIV感染可能的病人； (2)50～ 90％病原體不能檢出； (3)抗菌治療無特別的次序； (4)阿莫西林 1g q8h；同時加多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類以覆蓋流感桿菌； (*)病死率 5%。 (B, Ⅲ ) 有合并癥 UTI C 有合并征的 UTI應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)及敏感試驗選用抗生素，出現(xiàn)癥狀后可用經(jīng)驗治療，但用抗生素前應(yīng)先取標本，作細菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物。（ A， Ⅰ a） B 孕婦急性膀胱炎推薦的經(jīng)驗治療是第 2代頭孢霉素、呋喃妥因、長效磺胺（后 3個月妊娠慎用）。（ B， Ⅲ ） C 慢性無菌性前列腺炎的治療選擇是土霉素或紅霉素。（ A，Ⅰ b） A 單次劑量比多日療法效果差，不推薦為女性膀胱炎常規(guī)治療。 C （證據(jù)等級 Ⅳ ）證據(jù)來自專家委員會報告或意見和 /或有關(guān)專家的臨床經(jīng)驗；未直接用于臨床研究 2022/6/23 Bijie 42 無癥狀的細菌尿 A 無癥狀的細菌尿病人不推薦使用抗生素，但孕婦需要使用。 由于發(fā)表的研究傾向于報道那些僅僅是有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果數(shù)據(jù) ,所以本分析對抗生素的效果可能估計過高。在許多