【正文】 治了大量常見病、多發(fā)病患者，既造成看病難、看病貴，又浪費了大量的寶貴資源。而我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展卻走了一條高水平、低覆蓋的路子，世界上最先進的醫(yī)療技術我們都大量的采用。 4 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。按現行藥品定價辦法，國家批準的新藥可以高于成本定價，以鼓勵研發(fā)新藥。多年來，我國實行醫(yī)療服務低收費政策，同時允許醫(yī)療機構銷售藥品時加成 1520%作為補償。有些醫(yī)療器材幾經轉手，層層加價，其中以進口器材最為嚴重。 原因之一是一些企業(yè)違規(guī)操作。藥品批發(fā)企業(yè)有 12022家，零售企業(yè)12萬多家。 請思考，為什么醫(yī)療保障制度覆蓋面小會導致群眾“ 看病貴 ” 。是一個雙重作用。 由于政府投入水平過低，醫(yī)院運行主要靠向患者收費，從機制上出現了醫(yī)療工作以 “ 創(chuàng)收 ” 為導向。所以看病貴。在歐洲發(fā)達國家，衛(wèi)生總費用約占 GDP的 10%，其中 80—90%由政府支付，即使是美國， 2022年政府衛(wèi)生支出也占到社會衛(wèi)生總費用的 %，與我國經濟發(fā)展水平相近的國家相比，泰國政府投入占 %（ 2022年），墨西哥占 33%，都大大高于我國的水平。 3 目前有一定證據提示問題趨向于嚴重。 3 根據國內外比較進行判斷。 衛(wèi)生部長高強 2022年 7月 1日的報告講到： “ 一些地區(qū)農村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的三分之二 ” 綜合以上甲、乙、丙、丁四個方面的調查我們可以說群眾 “ 看病貴 ” 是有根據的。 請思考，通過什么辦法獲得這些指標 對前 2者我們目前有全國性的衛(wèi)生服務總調查，每5年一次，至 2022年共進行了三次， 2022年抽樣概率和樣本量如下： 縣、市、區(qū) 1： 26 （ 95） 鄉(xiāng)鎮(zhèn) /街道 1： 150 （ 475） 村 /居委會 1： 1100 （ 950） 戶 1： 4912 （ 5700） 對第三者我們依靠部分地區(qū)進行局部入戶調查獲得的數據 . 甲、調查 2周患者未就診比例（ %） 城鄉(xiāng)合計 城市合計 農村合計 2022年 1998年 1993年 年齡標準化 2周未就診比例 2022年 1998年 1993年 患病的定義 :1 自覺不適，去醫(yī)療衛(wèi)生單位就診； 2 自覺不適，自服藥物或其他治療； 3 自覺不適，休工或休學一天以上， 三者有一。如果我們將看病貴定義為 “ 看病的費用超過了消費者的消費承受力 ” ，將有如下指標可以使用。 對 “ 看病貴 ” 的理解不同，會影響到判斷問題的嚴重程度，也會影響到如何設計解決問題的辦法。在市場經濟條件下，固定價格是管理經濟的目標之一嗎？要求醫(yī)療服務的價格不變有道理嗎？ 看病貴可以有三種理解： 1 看病的費用明顯上升。 2 單次平均住院費用上升明顯。作為衛(wèi)生管理的專業(yè)人員，應該將兩者分開，分別了解認識，而不宜將兩者混為一談。 五、政府所辦的醫(yī)療保險目標人群不夠明確。對約束供方則顯不足，無論是通過市場競爭途徑還是通過政府管制的道路都未找到有效的好辦法來約束供方，也沒有進行充分的實驗。 ⒊試點工作不順利，未提供足夠的試點經驗。 ⒊提出保障的水平不能太高的原則是正確的。 ⒍希望實現的“低水平、廣覆蓋”等原則，缺乏相應的社會實現機制。 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的特點 ⒈是自上而下的改革，是典型的領導決策的產物。 ⒍建立大額醫(yī)療費用互助基金，單位出工資的 1%，個人每月出 3元，用于大額的門診費用。 ⒉職工按上年月平均工資的 2%交納醫(yī)療保險費。 ⒌ 1998年 12月 15日國務院做出 《 關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 》 ，要求全國各地建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從 1999年初開始啟動， 1999年底基本完成。 ㈡ 自上而下的改革 ⒈ 1993年 11月 14日中國共產黨 14屆 3中全會通過的 《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定 》 中寫明：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人帳戶相結合。 2種主要的形式。 ⒉減輕國家和企業(yè)的負擔。當企業(yè)經營困難時，職工就得不到基本的醫(yī)療保障。 ⒉ 1953年 1月 26日勞動部公布試行 《 中華人民共和國勞動保險條例實施細則修正草案 》 ，從而在全國建立了勞保醫(yī)療 ⒊ 1955年河南省正陽縣王莊鄉(xiāng)團結社首先創(chuàng)辦了合作醫(yī)療， 1958年經歷了合作醫(yī)療的第一個發(fā)展， 1968年毛澤東指示推廣湖北省長陽縣舉辦合作醫(yī)療的經驗，合作醫(yī)療在全國迅速發(fā)展， 70年代末期達到 90%的生產大隊。 ⒊協調、監(jiān)督、控制醫(yī)療保險市場的發(fā)展。需要政府建立有關法規(guī)如社會醫(yī)療保險的法律。 ⒊風險選擇： 保險公司為了獲取更大的利潤，盡可能吸收高收入、年輕、健康的人參加醫(yī)療保險，而將老年人，殘疾人排除在外，將這部分人轉嫁給社會，這種現象稱為風險選擇。我們討論醫(yī)療保險的需求時，是采取了把問題簡單化的辦法，我們假設所有消費者的患病概率相同，但實際是不同的，人的疾病風險和預期損失是不同的，我們若根據平均預期損失計算保險費，如果高風險者買的多，低風險者買的少，則保險公司虧本；如果按高風險者的預期損失來計算，低風險的就更不買了。 9 在一個社會中完全依靠商業(yè)性醫(yī)療保險，一般無法達到較高的保險覆蓋率。也有其副效應：主要是推動了醫(yī)療費用的上漲，加重了社會的負擔。 ⒋在實行國家醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的國家，政府的功能對保險系統的運行效果起到了決定性的作用。 醫(yī)療保險在世界范圍內的基本情況 ⒈在發(fā)達國家主要是實行國家醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險制度，其中又以實施國家醫(yī)療保險略多一些。 ⒉是一種契約行為 ⒊保險機構之間存在著激烈地競爭 ⒋有的以贏利為目的，有的不以贏利為目的如 HMO 美國的 HMO是世界上運行的最成功的商業(yè)性醫(yī)療保險組織。 英國自 90年代初開始進行衛(wèi)生改革，主要是引入市場機制，實行所謂“內部市場”的改革。因此醫(yī)務人員的工作積極性較差，醫(yī)療服務效率低下。 ⒍國家所支付的衛(wèi)生事業(yè)費占國民生產總值的 6%177。 ⒊對大部分醫(yī)療機構實行國有化，這些機構的醫(yī)務工作者為國家工作人員。 特點： ⒈醫(yī)療保險基金大部分來源于國家財政預算撥款 ⒉衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療保健服務的計劃管理、分配和提供。 ⒉國家除了立法和監(jiān)督之外，可以直接參與保險的計劃、實施及組織管理。 在幾十年里英國的醫(yī)療保險制度受到很多批評，主要是大鍋飯，工作效率低，住院難。 英國： 1948年英國工黨第一次上臺執(zhí)政 英國通過并頒布 《 國家衛(wèi)生服務法 》 ，醫(yī)療保險覆蓋全體人民。 日本： 在亞洲實施醫(yī)療保險最早 1938年頒布了 《 國民健康保險法 》 ，主要用于工人和其家屬。 其余的人主要參加商業(yè)性醫(yī)療保險，參加人數最多的是健康維持組織（ HMO）。 德國： 1883年頒布了 《 疾病保險法 》 1984年批準了工傷保險計劃 1989年批準了退休金保險計劃 《 疾病保險法 》 對保險覆蓋的人群、保險基金、保險范圍和組織機構都作了規(guī)定，帶有強制性。 醫(yī)療保險的歷史： 醫(yī)療保險起源于歐洲 19世紀是歐洲工人運動風起云涌、波瀾壯闊的時代，也是馬克思和恩格斯生活的時代。 醫(yī)療保險制度在衛(wèi)生事業(yè)中具有舉足輕重的位置。實際上改革前的醫(yī)療保障制度也可以稱為醫(yī)療保險的一種形態(tài)，因為它也符合我們上面給出的醫(yī)療保險的定義。 4 醫(yī)療保障制度： 醫(yī)療保險有時與醫(yī)療保障混用，應該說兩者沒有嚴格的區(qū)別。 3 醫(yī)療保險制度 當采用保險的一般法則來籌集、分配和使用基金建立醫(yī)療保健制度的時候，該項制度即被稱為醫(yī)療保險制度。 2 基本衛(wèi)生保健制度 基本衛(wèi)生保健制度是指一個國家或地區(qū)為人們提供基本衛(wèi)生而籌集、分配和使用衛(wèi)生保健資源的一整套綜合性的制度。它的本質是國民收入在居民個體間再分配的一種形式，或者說是社會財富在居民個體間再分配的一種形式。我國近年來將改革以后的體制稱為醫(yī)療保險而將改革前的職工醫(yī)療制度稱為醫(yī)療保障制度，主要是為了前后制度有所區(qū)別。 2 作用 醫(yī)療保險制度在社會生活中發(fā)揮著保證基本人權、保護生產力、保障人民健康、維護社會公平、維持社會穩(wěn)定、增進人民幸福的重要作用。由此可見人們將醫(yī)療保險看的多么重要。 這些互助會和基金會為其后的醫(yī)療保險制度的建立奠定了基礎。 醫(yī)療照顧制（ Medicare)和醫(yī)療支助制 (Medicaid) 是美國政府辦的兩個主要的醫(yī)療保險系統，覆蓋了美國 25%左右的人口（美國政府共舉辦了 5個醫(yī)療保險） 。 美國也是世界各國中商業(yè)性醫(yī)療保險覆蓋面最大，搞得最成功的國家。 目前日本人的入保率接近 99%。 其后，許多北歐的高福利國家、加拿大、澳大利亞以及蘇聯等國也實施了國家醫(yī)療保險制度。 醫(yī)療保險的模式分類： 醫(yī)療保險可以從不同角度分類，例如可分為 自愿保險 強制性保險 前者也稱為商業(yè)保險 后者又稱為社會保險或 法定保險 按費用分擔的方式劃分： 扣除保險 共付保險 限額保險 巨額保險 通常按資金的籌集方式分類： 商業(yè)性醫(yī)療保險 社會醫(yī)療保險 國家醫(yī)療保險 儲蓄醫(yī)療保險 社區(qū)合作醫(yī)療 保險 5種 社會醫(yī)療保險： 是通過立法的形式強制實施的一種社會保險制度， 特點： ⒈保險機構以及與其配套的一系列政策都是依照國家法律規(guī)定的，不以贏利為目的。 國家醫(yī)療保險制度 ： （俗稱全民公費醫(yī)療） 國家醫(yī)療保險是國家通過財政撥款，作為醫(yī)療保險基金的主要來源，以保障本國居民獲得醫(yī)療服務的一種形式。 ⒉對每個人提供廣泛的醫(yī)療服務。目前在私人醫(yī)院就診的病人約占全部病人的 10%。 存在的問題： ⒈醫(yī)護人員領取國家的固定工資，醫(yī)護人員的報酬與付出的勞動量無關。 ⒋高水平的醫(yī)生流向國外，流向私立醫(yī)院，導致公立醫(yī)院水平降低，國內醫(yī)學水平的發(fā)展減緩。賣方：私人的保險公司，買方：個人、企業(yè)、團體，也可以是政府。 我國的農民合作醫(yī)療屬于合作醫(yī)療保險 但是改革開放前后，我國農村合作醫(yī)療的籌資來源不同，改革開放前，主要來自于集體經濟，改革開放后的情況比較復雜，以后將單獨講解一次。