【正文】 中外醫(yī)療衛(wèi)生比較與中國衛(wèi)生改革 首都醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)系 常文虎 四個概念 1 醫(yī)療保健制度 醫(yī)療保健制度是指一個國家或地區(qū)為人們提供醫(yī)療服務(wù)而籌集、分配和使用衛(wèi)生保健資源的一整套綜合性的制度。 2 基本衛(wèi)生保健制度 基本衛(wèi)生保健制度是指一個國家或地區(qū)為人們提供基本衛(wèi)生而籌集、分配和使用衛(wèi)生保健資源的一整套綜合性的制度。 3 醫(yī)療保險制度 當(dāng)采用保險的一般法則來籌集、分配和使用基金建立醫(yī)療保健制度的時候，該項(xiàng)制度即被稱為醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險制度是個比醫(yī)療保健制度范圍小的制度。 保險的一般法則是“風(fēng)險分擔(dān)”，醫(yī)療保險分擔(dān)的是“疾病風(fēng)險”所附帶的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而不是疾病風(fēng)險本身。它的本質(zhì)是國民收入在居民個體間再分配的一種形式，或者說是社會財富在居民個體間再分配的一種形式。 4 醫(yī)療保障制度： 醫(yī)療保險有時與醫(yī)療保障混用，應(yīng)該說兩者沒有嚴(yán)格的區(qū)別。 有人認(rèn)為醫(yī)療保障的社會化程度較低，而醫(yī)療保險的社會化程度較高，這是醫(yī)療保障和醫(yī)療保險的主要區(qū)別。但是國外將社會化程度低的醫(yī)保組織也稱為醫(yī)療保險組織。我國近年來將改革以后的體制稱為醫(yī)療保險而將改革前的職工醫(yī)療制度稱為醫(yī)療保障制度，主要是為了前后制度有所區(qū)別。實(shí)際上改革前的醫(yī)療保障制度也可以稱為醫(yī)療保險的一種形態(tài)，因?yàn)樗卜衔覀兩厦娼o出的醫(yī)療保險的定義。 醫(yī)療保險的特點(diǎn)和作用 ⒈特點(diǎn) 一般的保險不會引起被保事件發(fā)生機(jī)率和損失量增加的情況，例如：地震、防盜、火災(zāi)保險不會引起地震、偷盜和火災(zāi)增多的情況，但是醫(yī)療保險由于淡化了患者和醫(yī)生的費(fèi)用意識，則會引起醫(yī)療服務(wù)的需求與供給都增加的情況，從而引起了醫(yī)療費(fèi)用的上升，所以有必要強(qiáng)化管理。 但是這種管理要做到既能夠有力地控制費(fèi)用，又不損害對病人的治療是十分困難的，對醫(yī)療保險的管理被認(rèn)為是世界性的難題。 2 作用 醫(yī)療保險制度在社會生活中發(fā)揮著保證基本人權(quán)、保護(hù)生產(chǎn)力、保障人民健康、維護(hù)社會公平、維持社會穩(wěn)定、增進(jìn)人民幸福的重要作用。 醫(yī)療保險制度在衛(wèi)生事業(yè)中具有舉足輕重的位置。 醫(yī)療保險制度在一個國家的社會生活中具有極其重要的作用。 “老有所養(yǎng)，病有所醫(yī) ” 是全人類共同的理想，英國的 《 泰晤士報 》 曾經(jīng)做過一次調(diào)查，向全國公眾征詢 “ 你認(rèn)為政府在 20世紀(jì)影響最大的業(yè)績是什么？ ” 46%的人回答說是建立了全民醫(yī)療保健， 18%的人說是建立了國民福利制度， 15%的人說是贏得第二次世界大戰(zhàn)，只居第三位。由此可見人們將醫(yī)療保險看的多么重要。 醫(yī)療保險的歷史： 醫(yī)療保險起源于歐洲 19世紀(jì)是歐洲工人運(yùn)動風(fēng)起云涌、波瀾壯闊的時代，也是馬克思和恩格斯生活的時代。 隨著工業(yè)化的進(jìn)程和工人階級階級意識的覺起，在行業(yè)和地區(qū)的基礎(chǔ)上，工人們自發(fā)地組織起來，建立各種基金會和互助會，共同籌集資金，償付醫(yī)療費(fèi)用。 這些組織是醫(yī)療保險的雛形，到 1870年前后，參加這種組織的工人已經(jīng)超過 400萬，這在當(dāng)時的歐洲已經(jīng)是一個很大的數(shù)量了。 這些互助會和基金會為其后的醫(yī)療保險制度的建立奠定了基礎(chǔ)。 德國： 1883年頒布了 《 疾病保險法 》 1984年批準(zhǔn)了工傷保險計劃 1989年批準(zhǔn)了退休金保險計劃 《 疾病保險法 》 對保險覆蓋的人群、保險基金、保險范圍和組織機(jī)構(gòu)都作了規(guī)定，帶有強(qiáng)制性。 《 疾病保險法 》 的頒布標(biāo)志著社會醫(yī)療保險的誕生 1922年后醫(yī)療保險從歐洲流入其他洲 但是在今天，在德國高收入的人也可以不參加保險 美國： 1929年藍(lán)十字和健康維持組織建立起來 1939年藍(lán)盾成立 1935年通過 《 社會保障法 》 1950年 《 社會保障法修正案 》 要求政府為窮人支付醫(yī)療費(fèi)， 1960年美國有四十個州實(shí)行了這種名為醫(yī)療支助制的制度。 1965年美國國會通過了 《 老年醫(yī)療保險法 》 ，1966年正式實(shí)施，對象為年滿 65歲以上的老年人。 醫(yī)療照顧制（ Medicare)和醫(yī)療支助制 (Medicaid) 是美國政府辦的兩個主要的醫(yī)療保險系統(tǒng)，覆蓋了美國 25%左右的人口（美國政府共舉辦了 5個醫(yī)療保險） 。 其余的人主要參加商業(yè)性醫(yī)療保險，參加人數(shù)最多的是健康維持組織（ HMO）。 美國現(xiàn)有約 13%的人口不享有任何醫(yī)療保險，他們主要是：十人以下小企業(yè)的工人、自雇者中的年輕人和最富的人。 美國是發(fā)達(dá)國家中唯一的一個以商業(yè)性醫(yī)療保險為主的國家。 美國也是世界各國中商業(yè)性醫(yī)療保險覆蓋面最大，搞得最成功的國家。 日本： 在亞洲實(shí)施醫(yī)療保險最早 1938年頒布了 《 國民健康保險法 》 ，主要用于工人和其家屬。 1961年日本在農(nóng)村實(shí)行醫(yī)療保險，從而實(shí)現(xiàn)了全民皆保險。 1972年專為 70歲以上老人建立了老年醫(yī)療保險制度。 目前日本人的入保率接近 99%。 英國： 1948年英國工黨第一次上臺執(zhí)政 英國通過并頒布 《 國家衛(wèi)生服務(wù)法 》 ，醫(yī)療保險覆蓋全體人民。這是號稱工人階級的政黨工黨送給全國人民的禮物。 在資本主義國家中 最早實(shí)施國家醫(yī)療保險。 其后，許多北歐的高福利國家、加拿大、澳大利亞以及蘇聯(lián)等國也實(shí)施了國家醫(yī)療保險制度。 在幾十年里英國的醫(yī)療保險制度受到很多批評，主要是大鍋飯，工作效率低，住院難。 但是仍然被認(rèn)為是全世界最公平的醫(yī)療保險制度。 仍然被認(rèn)為是全世界最有效的醫(yī)療保險制度。 醫(yī)療保險的模式分類： 醫(yī)療保險可以從不同角度分類，例如可分為 自愿保險 強(qiáng)制性保險 前者也稱為商業(yè)保險 后者又稱為社會保險或 法定保險 按費(fèi)用分擔(dān)的方式劃分： 扣除保險 共付保險 限額保險 巨額保險 通常按資金的籌集方式分類： 商業(yè)性醫(yī)療保險 社會醫(yī)療保險 國家醫(yī)療保險 儲蓄醫(yī)療保險 社區(qū)合作醫(yī)療 保險 5種 社會醫(yī)療保險： 是通過立法的形式強(qiáng)制實(shí)施的一種社會保險制度， 特點(diǎn)： ⒈保險機(jī)構(gòu)以及與其配套的一系列政策都是依照國家法律規(guī)定的，不以贏利為目的。 ⒉國家除了立法和監(jiān)督之外，可以直接參與保險的計劃、實(shí)施及組織管理。 ⒊保險基金主要來源于雇主和雇員按一定工資比例交納的保險費(fèi)，國家也要給予一定的財政補(bǔ)貼。 德國是最早實(shí)行社會醫(yī)療保險的國家 到 20世紀(jì) 80年代初近百個國家實(shí)行了社會醫(yī)療保險，其中一半是發(fā)展中國家。 國家醫(yī)療保險制度 ： （俗稱全民公費(fèi)醫(yī)療） 國家醫(yī)療保險是國家通過財政撥款，作為醫(yī)療保險基金的主要來源，以保障本國居民獲得醫(yī)療服務(wù)的一種形式。 特點(diǎn)： ⒈醫(yī)療保險基金大部分來源于國家財政預(yù)算撥款 ⒉衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療保健服務(wù)的計劃管理、分配和提供。 ⒊醫(yī)療保健具有很高的福利性，覆蓋面往往是全體公民。 英國是最早也是最具代表性的國家 目前世界上有數(shù)十個國家和地區(qū)實(shí)行國家醫(yī)療保險（我國的香港地區(qū)實(shí)行的也是這樣一類制度） 英國的具體做法： ⒈衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的絕大部分由政府的稅收中支付。 ⒉對每個人提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)。 ⒊對大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國有化，這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者為國家工作人員。 ⒋居民就醫(yī)只交掛號費(fèi)。 ⒌為了滿足部分居民的需求， 1965年重新允許建立私人醫(yī)院和私立保險機(jī)構(gòu)，居民可以自費(fèi)自由地參加私人保險和到私人醫(yī)院就診。目前在私人醫(yī)院就診的病人約占全部病人的 10%。 ⒍國家所支付的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占國民生產(chǎn)總值的 6%177。⒎國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由全科醫(yī)生擔(dān)任守門人。 存在的問題： ⒈醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取國家的固定工資，醫(yī)護(hù)人員的報酬與付出的勞動量無關(guān)。因此醫(yī)務(wù)人員的工作積極性較差，醫(yī)療服務(wù)效率低下。 ⒉醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，門診排長隊(duì)，住院也要等候幾個月或一年以上。 ⒊有的醫(yī)院半年多月就用完了全年的經(jīng)費(fèi)，那么則有幾個月關(guān)門。 ⒋高水平的醫(yī)生流向國外，流向私立醫(yī)院，導(dǎo)致公立醫(yī)院水平降低，國內(nèi)醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展減緩。 英國自 90年代初開始進(jìn)行衛(wèi)生改革，主要是引入市場機(jī)制，實(shí)行所謂“內(nèi)部市場”的改革。布萊爾工黨政府又聲言糾偏，要搞“一體化保健”。并于 2022年正式宣布停止“內(nèi)部市場” 商業(yè)性醫(yī)療保險： 特點(diǎn) ⒈把保險作為一種商品在市場上自由買賣，按商業(yè)慣例自由經(jīng)營。賣方：私人的保險公司，買方：個人、企業(yè)、團(tuán)體，也可以是政府。 ⒉是一種契約行為 ⒊保險機(jī)構(gòu)之間存在著激烈地競爭 ⒋有的以贏利為目的，有的不以贏利為目的如 HMO 美國的 HMO是世界上運(yùn)行的最成功的商業(yè)性醫(yī)療保險組織。 儲蓄醫(yī)療保險 ： 其實(shí)質(zhì)是以醫(yī)療為目的的強(qiáng)制性專項(xiàng)儲蓄 代表性國家是新加坡，雇主和雇員各交納工資的 4%左右作為保險金進(jìn)入儲蓄專戶，住院時根據(jù)病房的等級按比例從儲蓄專戶和／或個人現(xiàn)金中支付（ A級 100%自負(fù)， B1級 80%， B2級30%， C級 20%） 儲蓄醫(yī)療保險往往與國家醫(yī)療保險或社會醫(yī)療保險并存彼此的作用互為補(bǔ)充，目前尚無儲蓄醫(yī)療保險制度獨(dú)立存在的實(shí)例。 合作醫(yī)療保險 ： 合作醫(yī)療保險是依靠社區(qū)的力量，遵循互助共濟(jì)的原則解決社區(qū)成員醫(yī)療服務(wù)的一種制度。 我國的農(nóng)民合作醫(yī)療屬于合作醫(yī)療保險 但是改革開放前后，我國農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資來源不同，改革開放前，主要來自于集體經(jīng)濟(jì)，改革開放后的情況比較復(fù)雜，以后將單獨(dú)講解一次。 醫(yī)療保險在世界范圍內(nèi)的基本情況 ⒈在發(fā)達(dá)國家主要是實(shí)行國家醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險制度，其中又以實(shí)施國家醫(yī)療保險略多一些。實(shí)行商業(yè)性醫(yī)療保險的只是個別國家。 ⒉目前除美國外，尚無依靠商業(yè)性醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)廣覆蓋、并獲得適當(dāng)水平服務(wù)的實(shí)例。 ⒊實(shí)踐證明，醫(yī)療保險確實(shí)發(fā)揮了巨大的社會減震器的作用。 ⒋在實(shí)行國家醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的國家，政府的功能對保險系統(tǒng)的運(yùn)行效果起到了決定性的作用。 ⒌ 實(shí)行國家醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險會引起效率的降低，但是成熟的市場經(jīng)濟(jì)國家并未因此而將醫(yī)療服務(wù)簡單地推向市場，這里有一個小道理服從大道理的問題，也是一個局部服從全局的問題。這也是社會文明發(fā)展到一定程度的表現(xiàn)。 ⒍醫(yī)療保險有其正效應(yīng)：分散了疾病風(fēng)險，提高了醫(yī)療服務(wù)的公平性以及人民健康水平。也有其副效應(yīng)：主要是推動了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，加重了社會的負(fù)擔(dān)。但是一般而言，正效應(yīng)要大于副效應(yīng)。 ⒎許多國家在改革自己的醫(yī)療保險制度。 ⒏沒有一種醫(yī)療保險制度是十全十美的，但是有醫(yī)療保險制度總比沒有好。 9 在一個社會中完全依靠商業(yè)性醫(yī)療保險，一般無法達(dá)到較高的保險覆蓋