【正文】 分析： ⑴ 因嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致低鉀 ， 低氯血癥； ⑵ pH在正常范圍偏高值 ， HCO3－ ↑↑， 兩者變化一致 也提示代謝性堿中毒； ⑶ 根據(jù)代堿代償公式測定 PaCO2代償范圍： PaCO2＝ 40＋ （ 3724） 177。 但高 Cl－ 性代酸與其它單純型酸堿失衡并存時 ， 其 Cl－ 值可受它們的影響而改變 ， 也就是說 ， AG與 HCO3－ 呈等量單向變化的關(guān)系 ， 而 Cl－ 與 HCO3－ 呈等量多向變化的關(guān)系 ， 故用 Cl－ 增高診斷高Cl－ 性 TABD是不可靠的 ， 這就是為什么目前臨床上僅能對高 AG代酸作出判斷 ， 而對高 Cl－ 性代酸尚缺乏有效判斷手段的原因 。 現(xiàn)認(rèn)為 TABD可分為二型： ⑴ 呼酸型： 呼酸＋代堿＋代酸 ； ⑵ 呼堿型： 呼堿＋代堿＋代酸 。 ②肝功不全患者可因 NH3的剌激而過度通氣，同時又因代謝障礙致乳酸酸中毒 。 ② 肝硬變患者有腹水，因 NH3的的剌激而通氣過度，同時使用利尿劑或有嘔吐時， 血漿 pH值明顯升高，血漿 [HCO3]可升高，PCO2可降低。 當(dāng)兩種障礙使 pH向相反的方向變動 時，血漿pH值取決于占優(yōu)勢的一種障礙，其變動幅度不及單純一種障礙那樣大。因代償發(fā)揮較好。 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 78 失代償性 呼吸性堿中毒反映血漿酸堿平衡的指標(biāo)變化 如下： pH ↑ PCO2 ↓ ↓ . 不變 . ↓ .. 不變 . 不變 此種堿中毒由于 Cl向紅細(xì)胞外轉(zhuǎn)移增加，故血漿 Cl升高。 3 HCO3重吸收減少而排出增多。 （一）原因和機制 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 73 （二）分類 急性呼吸性堿中毒 人工呼吸過度 ,低氧血癥 ,高熱 慢性呼吸性堿中毒 慢性顱腦疾病，肺部疾病等 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 74 K+ H＋ K+ H＋ ＋ HCO H2CO3 HCO3 HCO3 CO2 Cl－ Cl－ H2O （三）機體的代償調(diào)節(jié) 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 75 急性呼吸性堿中毒時血漿 Pco2與[HCO3]二者的關(guān)系如下： △ [HCO3]=△ Pco2 177。其機制是離子轉(zhuǎn)移造成的。 谷氨酸 [H+]下降時 ,谷氨酸脫羧酶活性降低 γ－氨基丁酸的生成減少 γ－氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶活性增加 γ－氨基丁酸分解增加。 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 65 代謝性堿中毒時腎臟的代償是最主要的，它是代償調(diào)節(jié)的最終保證。見于糾正酸中毒時輸乳酸鈉溶液過量 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 61 機理 : ① 血清 K+下降時 ,腎小管上皮細(xì)胞排 H+增加，換回Na+、 HCO3增加。 ②柯興綜合征（ Cushint‘ s Syndrome） 常由垂體分泌 ACTH的腫瘤、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤等所引起。 呼吸性酸中毒病人可能伴有 缺氧 ，這也是使病情加重的一個因素。 高濃度 CO2麻醉時病人顱內(nèi)壓升高，視神經(jīng)乳頭可有水腫，這是由于 CO2擴張腦血管 所致。 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 53 （四）對機體的影響 呼吸性酸中毒對機體的影響，就其體液[H+]升高的危害而言，與低謝性酸中毒是一致的。因此，慢性呼吸性酸中毒時有離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖，也有腎臟產(chǎn) NH3↑、排 H+↑及重吸收 NaHCO3↑的功能，使代償更為有效。但這種緩沖是有限度的。 (四 )對機體的影響 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 41 二、呼吸性酸中毒（ Respiratory Acidosis） 呼吸性中毒的特征是血漿[H2CO3]原發(fā)性增高。 K + [H＋ ] H＋ K＋ 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 38 （ 1）排 H+增加， HCO3重吸收加強： （ 2） NH4+排出增多 （ 3） 酸排出增加 ： 酸中毒時腎小管上皮細(xì)胞 H+分泌增多，能形成更多的酸性磷酸鹽。 輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù) 后亦可丟失大量HCO3. 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 35 5 高鉀血癥 H＋ 腎小管 H＋ K＋ K＋ H＋ H＋ K＋ K＋ 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 36 酸中毒時細(xì)胞外液 [H+]升高，立即引起化學(xué)緩沖反應(yīng)。 HCO3 pH=pKa+lg PCO2 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 32 （一）原因和機制 （ 1）乳酸酸中毒。查體，精神萎靡不振，呼吸較前減慢。 = (26－ 40)177。 I型呼衰 ： 僅 PaO260mmHg II 型呼衰： PaO2(60mmHg) 同時伴有 PaCO2≥ 50mmHg ※ 單純高碳酸血癥型呼衰 3. 指導(dǎo)臨床治療。 2 mmol/L 結(jié)合臨床 :AG↑,若＞ 16mmol/L,提示代酸 。 臨床意義： 增高 ， 代堿或呼酸 。 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 23 （四）緩沖堿 緩沖堿（ buffer base,）是指動脈血液中具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和。 正常值 AB=SB， 22~27mmol/L， 平均 24mmol/L 臨床意義： ABSB提示有呼吸性酸中毒 ， ABSB提示有呼吸性堿中毒 。 影響因素 ： 肺泡通氣量 ， 二氧化碳產(chǎn)生量 。 正常值 ： 35~45mmHg 臨床意義 ： 判斷呼吸衰竭的類型 。 正常值 : 95%~98% 氧合血紅蛋白解離曲線 : SaO2與 PaO2的相關(guān)曲線 。由于酸堿綜合作用的結(jié)果已被代償，因此，單憑 pH只能說明體內(nèi)酸堿的總狀 ,若要判斷是哪酸堿失衡，必須觀察 代謝性或呼吸性 指標(biāo)。2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 1 酸堿平衡紊亂及血氣分析 阜南縣醫(yī)院呼吸科 （ 內(nèi)五科 ） 徐 道 洲 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 2 提綱 第 一節(jié) 酸堿的概念及調(diào)節(jié) 第二節(jié) 反映血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)及其意義 第三節(jié) 單純酸堿平衡紊亂 第四節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂 第五節(jié) 分析判斷酸堿平衡紊亂的方法 第六節(jié) 酸堿紊亂的治療 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 3 三 酸堿平衡的生理調(diào)節(jié) 根據(jù) HendersonHassalbach(亨 — 海方程 ,簡稱 H— H公式 ) 腎 肺 從以上公式可以看出， pH值的變化取決于 HCO3／ H2CO3比值， HCO3靠腎臟調(diào)節(jié)通常需要 1～ 3天， H2CO3靠肺臟調(diào)節(jié)通常需要數(shù)小時，由于腎臟與肺臟分別對 HCO3 ／ H2CO3調(diào)節(jié)時相不相同，故使兩者比例易發(fā)生失調(diào) . pH=pK()+log 〔 HCO3〕 H2CO3 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 4 一、酸堿的概念 H2CO3 H++HCO3 NH4+ H++NH3 H2PO3 H++HPO42 HPr H++Pr 第一節(jié) 酸堿的概念及調(diào)節(jié) 1. 兩種酸及其來源： 揮發(fā)酸 ： CO2+H2O H2CO3 HCO3+H+ 固定酸 (fixed ac