【正文】 果）、醫(yī)院感染控制（結(jié)果）五個方面指標的展現(xiàn)暨運用 —— 關(guān)于日常統(tǒng)計學(xué)評價 按 《 評審標準實施細則 》 要求，基于定制的病歷首頁，實事求是把六節(jié)監(jiān)測指標統(tǒng)計到位，做到數(shù)據(jù)來源真實，數(shù)值計算符合 《 標準 》 規(guī)定。 —— 五層面：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。 ——診療技術(shù)準入準行的批復(fù)、報備等。 ——，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 … 明確“兩個主體”觀念： ——醫(yī)療活動，患者是主體： 第二、三、四、五章主要內(nèi)容均系圍繞患者權(quán)益、可得性、安全，為患者服務(wù)的效率、優(yōu)化、便捷程度，經(jīng)濟設(shè)定等。醫(yī)院等級評審是 為作為 公立醫(yī)院改革 主力軍的醫(yī)務(wù)人員進入“深水區(qū)” 整裝、給力。 圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)成效作為創(chuàng)二甲醫(yī)院的重點，實現(xiàn)管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標準化，整體提升醫(yī)院的發(fā)展水平。我院（管理組）、（行風(fēng)組）、（醫(yī)療組）、（醫(yī)療組）、 （后勤組）、（護理組）、（檢驗組）被確定為市級級專家?guī)斐蓡T，并通過了醫(yī)院評審省級專家培訓(xùn)。 評審方法創(chuàng)新：一是首次將追蹤方法學(xué)引入并應(yīng)用于醫(yī)院評審，二是引入了疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs）方法來加強醫(yī)院評審的日常監(jiān)管，三是委托第三方進行患者滿意度調(diào)查，四是搭建醫(yī)療服務(wù)信息平臺并運用于醫(yī)院評審，五是保留了傳統(tǒng)的專家現(xiàn)場評審。 一、明確創(chuàng)二甲醫(yī)院的重要性 創(chuàng)二甲醫(yī)院是政府實施醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重要手段。我國醫(yī)院等級評審工作的定位是通過分級評審管理，積極引導(dǎo)醫(yī)院明確自身定位，優(yōu)化資源配置，提高運行效率，實現(xiàn)科學(xué)發(fā)展，使醫(yī)院等級評審工作成為醫(yī)院改革、建設(shè)、發(fā)展的“助推器”，成為醫(yī)院持續(xù)改進提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要抓手。為幫助醫(yī)院正確解讀評審標準，加強自身建設(shè)和管理，衛(wèi)生部在評審標準的基礎(chǔ)上還印發(fā)了 《 二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（ 2022年版） 》 。 三、云南省新一輪醫(yī)院評審工作進展 醫(yī)院評審省級專家?guī)旃灿?20個專業(yè)組，按衛(wèi)生部規(guī)定遴選出了省級專家?guī)斐蓡T 532名。 貫徹“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針。 ? 目前，我國公立醫(yī)院改革已進入“深水區(qū)”，開展醫(yī)院等級評審是積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，穩(wěn)健進入并淌過醫(yī)改“深水區(qū)”的重要手段。 六、高度重視、積極參與，努力實現(xiàn)創(chuàng)二甲醫(yī)院目標 七、明確標準層析 （一）標準內(nèi)涵剖析 明確劃分“醫(yī)院管理”質(zhì)量與“醫(yī)療管理質(zhì)量” —— 、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系 … ，明確了院長、科室主任在醫(yī)院質(zhì)量管理方面的責(zé)任。 ——實施細則明文要求的麻醉、手術(shù)操作層面的授權(quán)。 —— 一評價：日常統(tǒng)計學(xué)評價，共六節(jié)。 “關(guān)聯(lián)”；著手院內(nèi)各層面、各類別關(guān)系 梳理、調(diào)整 —— DC、 B、 A關(guān)聯(lián) —— 同一條款多視點設(shè)定：較多的相似性 以第四章為例 質(zhì)控組織院、科如何，末端質(zhì)控員如何？ 各類診療人員有否管控機制，如何起作用，效果如何 ?? （三）考量（測量）事務(wù) 章、節(jié)、條、款涵蓋性，條款類別，關(guān)聯(lián)性的把握與統(tǒng)一：條款多視點故事； 關(guān)聯(lián)層面及關(guān)聯(lián)度的設(shè)置 有限關(guān)聯(lián)：操作層末端運作不善 —— 管理層如何干預(yù) —— 決策層是否介入干預(yù) ?? 。 一、概 述 ? 醫(yī)院評審： 是指醫(yī)院按照 《 醫(yī)院評審暫行辦法 》 要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價 ,持續(xù)改進醫(yī)院工作 ,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。 2. 衛(wèi)生部 《 二級綜合醫(yī)院評審標準 》 及 《 二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（ 2022版） 》 。云衛(wèi)發(fā)（ 2022） 888號。云衛(wèi)發(fā)（ 2022） 37號。 《 云南省醫(yī)院評審規(guī)劃 》 、 《 醫(yī)院評審計劃 》 和 《 云南省醫(yī)院評審手冊 》 的通知。 （四）評審標準的主題： 質(zhì)量、安全、服務(wù)、 管理、績效。布局流程合理便捷、就醫(yī)環(huán)境優(yōu)美舒適。按照需要合理檢查、嚴格規(guī)范合理治療、掌握病情合理用藥、公開透明合理收費 （五）評審方法： ? 采用聚焦法、追蹤法和運用質(zhì)量管理（ PDCA）原理、診斷相關(guān)分組 DRGS評價以及逐項檢查、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、名查暗訪等。 評審方法 2 ? 追蹤法： 追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)。 系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風(fēng)險管理以單一流程的角度切入進行追蹤。 追蹤檢查主要從以下四個方面評價： ? 三是評價病人在接受診療服務(wù)的過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施、注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。 （六）評審特點：四個轉(zhuǎn)變 由過去單一的專家現(xiàn)場評審， 轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u價、院內(nèi)外綜合評價，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評價； 由原來的分科室、分專業(yè)的評審， 轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，以病例追蹤方法，通過對病人服務(wù)全過程的追蹤，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價； （六）評審特點：四個轉(zhuǎn)變 由原來看檢查文字資料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)?實地檢查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價； 由原來采用的千分制， 轉(zhuǎn)變?yōu)?運用質(zhì)量管理 PDCA（計劃、實施、檢查、處理不斷循環(huán)）的原理，分為 A、B、 C、 D四檔，保持了標準條款之間的公平性。 （七）二級綜合醫(yī)院評審標準簡況： 名 稱 章 節(jié) 條 款 核心條款 堅持醫(yī)院公益性 1 6 31 33 4 醫(yī)院服務(wù) 1 8 33 38 5 患者安全 1 10 25 26 4 質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1 27 163 379 27 護理管理與持續(xù)改