華法林臨床合理使用問題-全文預(yù)覽
【正文】 則： ⑴近段復(fù)發(fā)性血栓應(yīng)比遠(yuǎn)段孤立性血栓抗凝時間長； ⑵近段深靜脈血栓抗凝治療應(yīng)≥3個月，原因不明或病因不能去除者應(yīng) ≥6個月； ⑶以下病人應(yīng)考慮長期治療： 發(fā)作 1次的特發(fā)性近段靜脈血栓，血栓并發(fā)惡性腫瘤，純合型第 Ⅴ 因子 Leiden基因型靜脈血栓，抗磷脂抗體綜合征，抗凝血酶 Ⅲ 、蛋白質(zhì) C、 S缺乏，實(shí)驗(yàn)室檢查有血栓形成傾向者。 ? 口服抗凝治療每年嚴(yán)重 出血危險性為 3%，死亡率為 %，年血栓復(fù)發(fā)率為 12%，死亡率為 5%～ 7%，肺栓塞病人死亡率更高。這一方法可以避免蛋白質(zhì) C在凝血因子 Ⅱ 、Ⅸ 、 Ⅹ 減少之前突然降低，避免出現(xiàn)皮膚壞死。 非出血副作用 ? 非出血副作用中最重要的是皮膚壞死。肝素 35000U bid ih，每周至少監(jiān)測兩次。 ? 肝素不能通過胎盤，妊娠婦女可選用肝素抗凝，但肝素不足以預(yù)防妊娠婦女的血栓栓塞，栓塞并發(fā)癥比華發(fā)林引起的胚胎病后果更嚴(yán)重。也可將病人收入院靜注足量的肝素（ 1300U/h）并于術(shù)前 5小時停用。 ? 栓塞中危病人 ，術(shù)前肝素的預(yù)防劑量為 5000U（或低分子量肝素3000U）每 12小時皮下注射。 ? **換瓣者低分子量肝素療效不確切，美國 FDA警告不建議換瓣者應(yīng)用低分子量肝素 Lovenox(依諾肝素鈉 )預(yù)防血栓 根據(jù)血栓危險程度可選用以下治療方法 ? 口腔手術(shù) ，可用氨甲環(huán)酸或氨基己酸漱口，而不需停用抗凝治療 。 ? 房顫者可將抗凝強(qiáng)度降到 ～ 或者用阿司匹林代替華法林治療。 ? INR及胃腸道損傷有關(guān)。 出血問題 —— 最主要的并發(fā)癥 ? 危險程度和抗凝強(qiáng)度有關(guān)。 ? 與之相比 口服給藥 具有方便、安全、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。靜脈、皮下或口服維生素 K1， INR將在 24小時內(nèi)降到正常。 高 INR治療策略 ? INR和出血危險性密切相關(guān)。 ? 也有研究表明自我監(jiān)測自我管理的益處非常有限。 ? Beyth和 Landefeld將新接受治療的 325名老年人隨機(jī)分為根據(jù)靜脈血調(diào)整劑量的內(nèi)科醫(yī)生傳統(tǒng)治療，和根據(jù)自我監(jiān)測調(diào)整劑量的研究中心治療， 6個月后傳統(tǒng)治療組出血率為 12%，自我監(jiān)測組為 %。INR高于目標(biāo)上限時出血危險性急劇增加， INR低于 加。 ? 華法林治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測 INR，直到 INR連續(xù)兩天在目標(biāo)范圍內(nèi) ，然后每周監(jiān)測 2～ 3次共 1～ 2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至 4周一次。 ? 對華法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始劑量應(yīng) 4～5mg/d。 ? 不同儀器系統(tǒng)對 ISI值有影響，因此應(yīng)在每個儀器系統(tǒng)重新測定和矯正凝血活酶的 ISI，以進(jìn)一步減少誤差。 二、口服抗凝治療策略 抗凝強(qiáng)度監(jiān)測 １、 凝血酶原時間 (PT) 是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標(biāo)，它能反映三種維生素 K依賴凝血因子（ Ⅱ 、 Ⅶ 、Ⅹ ）的減少，但不夠精確。 ? 凝血酶原體內(nèi)半衰期較長為 60～ 72小時，而維生素 K依賴凝血因子體內(nèi)半衰期為 6～ 24小時，因此華法林的抗栓作用發(fā)生在治療后 6天，而抗凝作用發(fā)生在治療后兩天。 ? 發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時華法林作用增強(qiáng)。維生素K主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在，它能通過華法林非敏感途徑生成 KH2，抵消華法林的抗凝作用。 ? 阿司匹林 、 非甾體類抗炎藥 和高劑量 青霉素 ，能抑制血小板功能增加華法林相關(guān)性出血。 ? 胺碘酮 對 S和 R華法林異構(gòu)體代謝清除都有抑制作用。 ? 催眠藥 、 利福平 、 灰黃素 可以提高肝內(nèi)酶類活性，加快華法林代謝。 藥代動力學(xué) ? 華法林幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用；主要通過腎臟排除（很少部分進(jìn)入膽汁），只有極少量以原形從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法令的劑量。應(yīng)用 大劑量的維生素 K1治療 （通常 5mg），通過啟動維生素 K環(huán)氧化物還原酶旁路，能在 一周內(nèi)引起華法林抵抗 。 ? KH2通過對維生素 K依賴性凝血因子 Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 氨基末端谷氨酸殘基的 γ－羧化作用，使其具有生物活性，促進(jìn)凝血因子結(jié)合于磷脂表面，加速凝血過程。華法林臨床合理使用問題 ? 藥學(xué)服務(wù) UC聊天室 ? 反沖力 內(nèi) 容 提 要 ? 一、藥理學(xué) ? 二、口服抗凝治療策略 ? 三、口服抗凝治療的臨床應(yīng)用 ? 目前華法林治療存在問題 ? 治療窗窄； ? 藥
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