內(nèi)分泌高血壓臨床診治-全文預(yù)覽
【正文】 壓藥效果不佳 ， 而鈣離子拮抗劑 、 硝普鈉 、 ?受體阻斷劑有效 ? 交感神經(jīng)過(guò)度興奮如出汗 、 心動(dòng)過(guò)速 ? 高代謝狀況如低熱 、 體重下降 、 一過(guò)性高血糖 ? 直立性低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩 (長(zhǎng)期過(guò)量 CA， 血容量不足 、交感抑制 、 腎上腺素能受體敏感性降低 ) 一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定 1)24小時(shí)尿 3甲基 4羥基苦杏仁酸 (簡(jiǎn)稱 VMA)測(cè)定 : 持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高 24h尿 VMA正常值 5～ 44μmol/d( 1～ 8mg/d) （ 本院僅定性 ， 極少陽(yáng)性 ， 極低的假陽(yáng)性 ） 診 斷 2)24小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定：反映 CA釋放量 正常值為 13～ 42μg/ 24h 超過(guò)正常值 2倍以上有診斷意義 （ 金域有做 ） 3)血兒茶酚胺測(cè)定 （ 本院剛開(kāi)始做 ） 4） 血漿 NMN和 MN測(cè)定 (為 NE中間代謝產(chǎn)物 )目前最敏感特異 ， 瑞金做 ） 正常 NMN： 90～ 570pmol/L(18～ 102pg/ml) 正常 MN： 60～ 310pmol/L(12～ 61pg/ml) 5)影響因素 (判斷結(jié)果時(shí)參考 )： 可造成假陽(yáng)性的物質(zhì)： 含熒光反應(yīng)物質(zhì)：香蕉 、 咖啡 、 B族維生素 、 阿司匹林 、氯丙嗪 、 四環(huán)素 、 紅霉素 、 奎尼丁 、 異丙腎上腺素 、 左旋多巴 、 茶堿 、 硝酸甘油 、 硝普鈉等 可造成假陰性的物質(zhì)： 乙醇 、 芬氟拉明 、 利血平 、 溴隱停 、 胍乙啶 、 放射造影劑 、 鈣通道阻滯劑等 ? 腎上腺 B 超：腫瘤 1cm者 ， 檢出陽(yáng)性率較高 ? MRI：可檢出 1～ 2cm腎上腺腫瘤 ? 腎上腺 CT： 90% 腫瘤可定位 ， 靜脈造影劑可引發(fā)高血壓 ， 需先用 ?受體阻滯劑 腎上腺 CT 右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 二、 定位診斷 ? 131IMIBG造影： 131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取 、 濃集；適用于轉(zhuǎn)移性 、 復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤 ? PETCT ? 靜脈導(dǎo)管術(shù)：腎上腺靜脈造影并分段取血測(cè)總兒茶酚胺濃度差別 ，有助于確定腫瘤部位 ? 膀胱鏡：疑為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí) ,可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤 ： （ 1)Regitin為 ?1和 ?2受體阻滯劑 (苯卞胺 ） (2)哌唑嗪 : ?1受體阻滯劑 (3)β 受體阻滯劑：先用 ? 受體阻滯劑再用心得安 (4)其他降壓藥物 ? 拉貝洛爾：可以阻斷 ?和 β 受體阻滯劑 ? 鈣離子阻滯劑 ? ACEI：對(duì)抗 AT介導(dǎo)的交感神經(jīng)末梢釋放 CA，適用于左心衰 治 療 ? 佩爾地平，硝普鈉，立其丁等 ? 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律 ? 血壓控制在 150/90mmHg ? 術(shù)前準(zhǔn)備：至少使用 2周 ? 要有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生和麻醉師主持 ? 術(shù)中根據(jù)血壓變化以及心律失常相應(yīng)處理 (1)及時(shí)補(bǔ)充血容量 (血漿或全血 ) (2)必要時(shí)靜脈滴注適量 NE ? 術(shù)后一月左右 , 血壓以及 CA可能不正常 , 注意觀察 總 結(jié) ? 什么情況要考慮排除嗜鉻細(xì)胞瘤 ? 生化指標(biāo)：本院（ VMA)。 總結(jié) ? 門診隔夜小劑量地米抑制試驗(yàn) ? 小劑量定性，大劑量定位， （假陽(yáng)性假陰性，隔夜大劑量） ? 生化和影像學(xué)不符時(shí) ? 手術(shù)前注意 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。孕期可能會(huì)增加 DST 的假陽(yáng)性結(jié)果。 腎上腺 CT ? 單側(cè)腎上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮質(zhì)醇 ,反饋抑制垂體分泌 ACTH,故顯示腫瘤同側(cè)和對(duì)側(cè)腎上腺細(xì)小、甚至萎縮 ? ACTH 依賴性庫(kù)欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大 ? ACTH 非依賴性大結(jié)節(jié)增生患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大 ,有單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié) 。 影像學(xué)檢查 ? 鞍區(qū)磁共振顯像 (MRI) ? 該檢查可顯示 60% 庫(kù)欣病患者的垂體腺瘤 。 定位診斷 ? 血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ ACTH) 濃度 ? 大劑量 DST ? 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 (CRH)興奮試驗(yàn) ? 去氨加壓素 (DDAVP)興奮試驗(yàn) ? 影像學(xué)檢查 ? 雙側(cè)巖下竇插管取血 ( BIPSS） 血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ ACTH) ? 8:009 :00 的 ACTH10 pg/ ml(2 pmol/ L)則提示為 ACTH 非依賴性庫(kù)欣綜合征 。 血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測(cè) ? 午夜行靜脈抽血時(shí)必須在喚醒患者后 1 ~ 3 min 內(nèi)完成并避免多次穿刺的刺激 ,或通過(guò)靜脈內(nèi)預(yù)置保留導(dǎo)管采血 ,以盡量保持患者于安靜睡眠狀態(tài)。最近一
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