內(nèi)分泌科護理不良事件分析-全文預(yù)覽
【正文】 高俊香 康爍 葛艷紅 穆攀 劉麗華 王俊賢 王麗娟 張玥 張明明 王磊磊 ? 指導(dǎo)：大內(nèi)科何文英護士長 護理部張麗華副主任 護理部趙濱主任 37 事件調(diào)查與資料收集 2 0 1 2 年 11 月 28日患者入院 醫(yī)生醫(yī)囑：遞 法 明 0 . 4 g 3 / 日；（藥品規(guī)格 0 . 4 g / 片）每天應(yīng)領(lǐng) 3 片 2 3 天后治療室護士擺藥完畢發(fā)現(xiàn)遞法 明有剩余 治療室護士核對該患者醫(yī)囑，未發(fā)現(xiàn)問題，未進一步查找原因 大約一周左 右，發(fā)現(xiàn)遞法明藥物剩余量增多，同護理站老師一起查找原因，包括遞法 明服用的醫(yī)囑及該患者領(lǐng)藥信息 發(fā)現(xiàn)該患者每天微機系統(tǒng)自動生成遞法 明的數(shù)量為 12 片 問題產(chǎn)生了：按醫(yī)囑患者每日服用 3 片遞法 明，微機系統(tǒng)卻收取 12 片藥物的費用。 案例 1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 25 試思考：除了拉上窗簾 ， 還有沒有其它的解決辦法呢： 1.） 使用沒有腐蝕性的清潔劑 2.） 捕殺燕子 3.） 殺死蜘蛛 4.） 殺死房間內(nèi)的昆蟲 以上都可視為有效的改進措施，但 “ 光 —— 拉上窗簾 ”是 最根本原因和 有效改進措施。 2.） 為什么經(jīng)常清洗呢 ？ 因為大廈被大量的燕糞弄得很臟 。 ?找到“根本原因”，不等于問五次什么。經(jīng)手的所有相關(guān)人員，后來回想起來，沒有人會留意去查捐助者及接受者的血型 ? 2/7 移植手術(shù)知道最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型 ? ２ /22 二周后，張三病逝 13 時序法 時間 事件 １／３１ Ａ病人于門診預(yù)約做右側(cè)ＴＫＲ，并簽署同意書 ２／４ Ａ病人到醫(yī)院報道，但因無空床而取消 ３／８ Ａ病人再回門診預(yù)約并簽署同意書 ３／１８ 15:00 Ａ病人到醫(yī)院報道，當(dāng)時３位值班護士中，有２位需處理急癥病患（包括心搏停止及術(shù)后出血），僅一位護士照顧其他１８位病人，難得分身走動 16:30 主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一日的病人，并未病人寫上手術(shù)標(biāo)記，Ａ病人因當(dāng)時未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯過醫(yī)師巡房時間 17:00 病人入院手續(xù)完成 14 時間序列表格 事件發(fā)生 日期 /時間 3/7 08:00 09:15 9:30 10:00 事件 急診室精神科會診 資深醫(yī)生接新病人 護士接新病人 病房查房 補充資料 病人藥物過量 病史、生理、心理評估 病人躁動、辱罵不聽護士講話 另一位病人需加強觀察，不清除此病人是否列入觀察及多久一次 正確做法 精神科及時評估 病歷記載完整 差錯或問題 護士未完成護理記錄 15 好的定義問題：要呈現(xiàn) 【 做錯了什么事 】 及 【 造成的結(jié)果 】 而不是 【 為什么會發(fā)生 】 。 3 應(yīng)該進行根本原因分析 —— 事件 ? 警訊事件 ? 造成嚴(yán)重后果的不安全事件 （ 風(fēng)險評估為一級 或二級的事件 ） ? 風(fēng)險評估為三級或四級但發(fā)生頻率高的事件 （整合型 RCA） ? 歸因 為 系統(tǒng) 問題的事件（利用 決策樹 判斷） ? 具特殊學(xué)習(xí)價值 的 事件 4 醫(yī)療機構(gòu)常見之警訊事件 院內(nèi)感染 呼
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