內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析-全文預(yù)覽
【正文】 高俊香 康爍 葛艷紅 穆攀 劉麗華 王俊賢 王麗娟 張玥 張明明 王磊磊 ? 指導(dǎo)：大內(nèi)科何文英護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)理部張麗華副主任 護(hù)理部趙濱主任 37 事件調(diào)查與資料收集 2 0 1 2 年 11 月 28日患者入院 醫(yī)生醫(yī)囑：遞 法 明 0 . 4 g 3 / 日；（藥品規(guī)格 0 . 4 g / 片）每天應(yīng)領(lǐng) 3 片 2 3 天后治療室護(hù)士擺藥完畢發(fā)現(xiàn)遞法 明有剩余 治療室護(hù)士核對(duì)該患者醫(yī)囑，未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，未進(jìn)一步查找原因 大約一周左 右，發(fā)現(xiàn)遞法明藥物剩余量增多，同護(hù)理站老師一起查找原因，包括遞法 明服用的醫(yī)囑及該患者領(lǐng)藥信息 發(fā)現(xiàn)該患者每天微機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)生成遞法 明的數(shù)量為 12 片 問(wèn)題產(chǎn)生了：按醫(yī)囑患者每日服用 3 片遞法 明，微機(jī)系統(tǒng)卻收取 12 片藥物的費(fèi)用。 案例 1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 25 試思考：除了拉上窗簾 ， 還有沒(méi)有其它的解決辦法呢： 1.） 使用沒(méi)有腐蝕性的清潔劑 2.） 捕殺燕子 3.） 殺死蜘蛛 4.） 殺死房間內(nèi)的昆蟲(chóng) 以上都可視為有效的改進(jìn)措施，但 “ 光 —— 拉上窗簾 ”是 最根本原因和 有效改進(jìn)措施。 2.） 為什么經(jīng)常清洗呢 ？ 因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟 。 ?找到“根本原因”，不等于問(wèn)五次什么。經(jīng)手的所有相關(guān)人員，后來(lái)回想起來(lái)，沒(méi)有人會(huì)留意去查捐助者及接受者的血型 ? 2/7 移植手術(shù)知道最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型 ? ２ /22 二周后，張三病逝 13 時(shí)序法 時(shí)間 事件 １／３１ Ａ病人于門(mén)診預(yù)約做右側(cè)ＴＫＲ，并簽署同意書(shū) ２／４ Ａ病人到醫(yī)院報(bào)道，但因無(wú)空床而取消 ３／８ Ａ病人再回門(mén)診預(yù)約并簽署同意書(shū) ３／１８ 15:00 Ａ病人到醫(yī)院報(bào)道，當(dāng)時(shí)３位值班護(hù)士中，有２位需處理急癥病患（包括心搏停止及術(shù)后出血），僅一位護(hù)士照顧其他１８位病人，難得分身走動(dòng) 16:30 主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一日的病人，并未病人寫(xiě)上手術(shù)標(biāo)記，Ａ病人因當(dāng)時(shí)未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯(cuò)過(guò)醫(yī)師巡房時(shí)間 17:00 病人入院手續(xù)完成 14 時(shí)間序列表格 事件發(fā)生 日期 /時(shí)間 3/7 08:00 09:15 9:30 10:00 事件 急診室精神科會(huì)診 資深醫(yī)生接新病人 護(hù)士接新病人 病房查房 補(bǔ)充資料 病人藥物過(guò)量 病史、生理、心理評(píng)估 病人躁動(dòng)、辱罵不聽(tīng)護(hù)士講話(huà) 另一位病人需加強(qiáng)觀察，不清除此病人是否列入觀察及多久一次 正確做法 精神科及時(shí)評(píng)估 病歷記載完整 差錯(cuò)或問(wèn)題 護(hù)士未完成護(hù)理記錄 15 好的定義問(wèn)題：要呈現(xiàn) 【 做錯(cuò)了什么事 】 及 【 造成的結(jié)果 】 而不是 【 為什么會(huì)發(fā)生 】 。 3 應(yīng)該進(jìn)行根本原因分析 —— 事件 ? 警訊事件 ? 造成嚴(yán)重后果的不安全事件 （ 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí) 或二級(jí)的事件 ） ? 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為三級(jí)或四級(jí)但發(fā)生頻率高的事件 （整合型 RCA） ? 歸因 為 系統(tǒng) 問(wèn)題的事件（利用 決策樹(shù) 判斷） ? 具特殊學(xué)習(xí)價(jià)值 的 事件 4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)之警訊事件 院內(nèi)感染 呼
教學(xué)教案相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1