體格檢查、病歷書寫-全文預(yù)覽
【正文】 地區(qū)進(jìn)行乙腦疫苗、風(fēng)疹疫苗、腮腺炎疫苗、甲肝疫苗的接種，其中脊髓灰質(zhì)炎疫苗、乙肝疫苗常在 4歲加強(qiáng)；卡介苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗常在 7歲時(shí)加強(qiáng)；百、白、破混合疫苗在 7歲時(shí)各加強(qiáng)一次。生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡兒，現(xiàn)上小學(xué)二年級(jí)，成績(jī)良好。 ?藥物及其它過敏史：無 ?創(chuàng)傷、手術(shù)史：無 ?血制品使用史：無 既往史 ?出生史：第 2胎第 2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，醫(yī)院出生，出生體重 3200g，無窒息及產(chǎn)傷， Apgar評(píng)分不詳。 病歷舉例 ?與現(xiàn)病相同或類似的疾?。簾o。今晨又發(fā)熱 ℃ ，頭痛稍加重，仍伴嘔吐； 病歷舉例 ? 4小時(shí)前突然抽搐，表現(xiàn)為“呼之不應(yīng)、四肢抽動(dòng)、雙眼凝視、顏面青紫、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、二便失禁”，按壓“人中”，持續(xù)約 5分鐘后緩解。 ?主訴：發(fā)熱伴頭痛嘔吐 1天，抽搐 1次。 ?記錄各階段時(shí)間要具體，不能用“立即”、“隨后”、“此后”等詞。 ?咳嗽 5天。 ?其他各種記錄、知情同意書等必須完整無缺。 Q ?8m，雙側(cè)巴氏征陽性，正常？ ?出生時(shí)即具有的生理反射？ 體格檢查 ?坐位 ?頸部： ? 甲狀腺無腫大，氣管居中 ?胸部（背部） ?視診： ?觸診： ?叩診： ?聽診： ?腹部：腎區(qū)叩擊痛陰性 脊柱和上肢 ?腰部：肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、腎區(qū)叩擊痛 ?脊柱：外形及活動(dòng)度（頸椎和腰椎）；棘突壓痛、椎旁肌壓痛；脊柱直接、間接叩擊痛 ?上肢關(guān)節(jié)：肩、肘、腕、掌指、指間關(guān)節(jié)、手鐲樣改變，杵狀指 Q ?1～ 9歲，腕部骨化中心數(shù)目公式？ 病歷書寫 基本原則 ?病歷書寫要嚴(yán)格要求去填寫 ?對(duì)病人負(fù)責(zé) :不可替代的診斷疾病的基礎(chǔ) ?重要的醫(yī)療資源 ?自我保護(hù)：具有法律意義的文件 客觀、真實(shí)原則 ?不得涂改和偽造 ?不得采用刮、涂、粘、貼的方法掩蓋或去除原來的字跡 ?上級(jí)醫(yī)師在修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期（要求到時(shí)分）、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 ?血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，節(jié)律規(guī)整，（無脈短絀），未觸及水沖脈、交替脈及奇脈。（肝臟的大小、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動(dòng)、摩擦、震顫、肝頸靜脈回流征 體格檢查 ?腹部： ?叩診：腹部叩鼓音，肝濁音界存在，肝區(qū)叩擊痛陰性。 ?觸診：腹軟，無壓痛及異常包塊，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛（ 2歲盡量寫“無拒按”）。 體格檢查 ?心臟： ?叩診：各肋間叩心界，叩診心界不大。肺部啰音的部位時(shí)期、恒定易變、音響強(qiáng)度、粗中細(xì)捻、干濕性質(zhì)（ 兩肺中下肺野 聞及 吸氣末恒定 而 響亮性 的中細(xì)濕啰音 /中小水泡音 ―― 臨床更常用） Q ?三凹征？ 體格檢查 ?心臟： ?視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi) ，搏動(dòng)范圍直徑 2cm。 ?觸診：胸壁無壓痛，無皮下捻發(fā)感，胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)對(duì)稱，語音震顫兩側(cè)強(qiáng)度一致，無胸膜摩擦感。 Q ?乳牙多少顆？ ?何時(shí)出？ ?與月齡關(guān)系？ ?何時(shí)出齊？ ?恒牙多少顆？ 體格檢查 ?頸部： ?頸無抵抗，頸部活動(dòng)正常。雙外耳道無分泌物，無局部紅腫及外耳牽拉痛，乳突無壓痛，聽力粗測(cè)無異常。頭發(fā)正常。 ?記錄有無枕禿、顱骨軟化 ?新生兒注意有無頭顱血腫、先鋒頭。 Q ?皮下脂肪測(cè)量方法？ 體格檢查 ?淋巴結(jié)： ?耳前－耳后－枕部－頜下－頦下－頸前－頸后－鎖骨上－腋窩－滑車上。毛發(fā)無異常。 ?口：口唇、口腔粘膜、牙齒與牙齦、舌、咽部和扁桃體
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