icu患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略-全文預覽
【正文】 多肽 (胃 ) 經(jīng) 胰蛋白酶 等消化 分解成 短肽和游離氨基酸 (小腸 ) 短肽和游離氨基酸 經(jīng)刷狀緣吸收進入門靜脈 轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用 蛋白質(zhì)合成 (肝臟 ) (以短肽吸收為主 ) 短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑 67%游離氨基酸 短肽蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為 短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸 。 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2022) 腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？ 重癥病人 急性應激期營養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原則 允許性低熱卡喂養(yǎng) 目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。 營養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，直接影響患者預后。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。 323:15. 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2022) 腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔 腸梗阻 腸道缺血 嚴重腹脹或 腹腔間室綜合征 增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化 嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者， 建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。 只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) Q： 早期 腸內(nèi)營養(yǎng)與 延遲 腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？ 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2022) 早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風險 Lewis SJ et al, BMJ 2022?！? Mette M. Berger, MD,.,DEAA A 10Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:19861995 Nutrition 13。 102:412429. 9 %4 %3 0 %0%5 0 %4 0 %3 0 %2 0 %1 0 %0%死亡 腸外營養(yǎng) 風險基線 =1 腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的 風險降低幅度 感染并發(fā)癥 高血糖 腹瀉 N=427 (95%CI: 9%~+8%) N=374 (95%CI: 22%~+5%) N=252 (95%CI: 26%~+18%) 另一項由 3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率 顯著低于 腸外營養(yǎng) N=170 (95%CI: 57%~3%) 腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng) 顯著減少 P= Peter JV et al, J Crit Care Med 2022。 TPN給我們喘息的機會，但最終想辦法是如何使用 EN。 27(5):355373. ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2022) 早期 ? 側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充 現(xiàn)代 ? 超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略 [演講姓名 ] [演講時間 ] [演講地點 ] 主要內(nèi)容 常見 ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理 重癥醫(yī)學與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展 重癥醫(yī)學 定義 對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學科 關鍵 保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應 目的 維持全身與各器官組織的新陳代謝 手段 營養(yǎng)支持是重要的手段 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2022) 常見 ICU患者的類型及其代謝特點 患 者 類 型 膿毒癥和 MODS 高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大 創(chuàng)傷 胃腸屏障功能損害嚴重 急性腎功能衰竭 腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量 ) 肝功能不全及 肝移植圍手術期 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重 急性重癥胰腺炎 高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭 代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標志 心功能不全 不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn) 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2022) 營養(yǎng)不良在 ICU患者中常見 40%0% 10% 20% 30% 40% 50%營養(yǎng)不良在 ICU患者中的發(fā)生率 ~ 營養(yǎng)不良在 ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。 27(5):355373. 需要營養(yǎng)支持治療 ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義 營養(yǎng)支持 治療的意義 促進傷口愈合 減少損傷的 分解代謝反應 改善消化道結(jié)構 改善臨床結(jié)果 降低并發(fā)癥率 縮短住院期 減少相關花費 Heyland DK et al, JPEN 2022。 TPN： 10%無法耐受 EN。 33(1):213220. 腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2022。 33(1):213220. ?只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持 ?任何原因?qū)е挛改c道功能不能應用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng) 長達 10年的外科 ICU營養(yǎng)支持的研究報告 “If the gut function, use the gut ! If enteral
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