【正文】 ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略 [演講姓名 ] [演講時間 ] [演講地點 ] 主要內(nèi)容 常見 ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理 重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展 重癥醫(yī)學(xué) 定義 對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科 關(guān)鍵 保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng) 目的 維持全身與各器官組織的新陳代謝 手段 營養(yǎng)支持是重要的手段 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2022) 常見 ICU患者的類型及其代謝特點 患 者 類 型 膿毒癥和 MODS 高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大 創(chuàng)傷 胃腸屏障功能損害嚴(yán)重 急性腎功能衰竭 腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量 ) 肝功能不全及 肝移植圍手術(shù)期 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重 急性重癥胰腺炎 高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭 代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志 心功能不全 不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn) 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2022) 營養(yǎng)不良在 ICU患者中常見 40%0% 10% 20% 30% 40% 50%營養(yǎng)不良在 ICU患者中的發(fā)生率 ~ 營養(yǎng)不良在 ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality. Heyland DK et al, JPEN 2022。 27(5):355373. 營養(yǎng)不良造成的危害 ICU患者 營養(yǎng)不良 免疫功能損害 換氣動力損害 發(fā)病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 換氣依賴延長 Heyland DK et al, JPEN 2022。 27(5):355373. 需要營養(yǎng)支持治療 ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義 營養(yǎng)支持 治療的意義 促進(jìn)傷口愈合 減少損傷的 分解代謝反應(yīng) 改善消化道結(jié)構(gòu) 改善臨床結(jié)果 降低并發(fā)癥率 縮短住院期 減少相關(guān)花費 Heyland DK et al, JPEN 2022。 27(5):355373. ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2022) 早期 ? 側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充 現(xiàn)代 ? 超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。 危重患者營養(yǎng)支持的目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2022) 危重患者營養(yǎng)支持原則 重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力 嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2022) 主要內(nèi)容 常見 ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理 營養(yǎng)支持治療的途徑 腸外營養(yǎng) (Parenteral nutrition, PN) 腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral nutrition, EN) 通過外周或中心靜脈途徑 通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2022) 危重病人營養(yǎng)支持方式？ 外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué) TEN： 80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。 TPN： 10%無法耐受 EN。 TPN給我們喘息的機會，但最終想辦法是如何使用 EN。 腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征 適用患者類型 胃腸道功能障礙的重癥患者 由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者 存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等 適用對象 1. 不能耐受腸內(nèi)的重癥患者 2. 腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2022) 腸外營養(yǎng)的禁忌 禁忌患者類型 早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖尚未控制 ?一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2022) 腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率 生存率 N 風(fēng)險差異 (%) P 95% CI 異質(zhì)性檢驗 p 所有研究 2177 ~ 藥物組 312 ~ 手術(shù)組 1273 ~ 創(chuàng)傷組 592 ~ 30項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng) 與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的 總生存率相當(dāng)