【正文】 ：鼻導(dǎo)管給氧，吸氧時(shí)間＞15h/day，維持在靜息狀態(tài)下，PaO2 ≥ 60mmHg 和（或） SaO2 ≥ 90% 。 1 、疾病教育2 、藥物治療：　　　　 支氣管舒張劑：包括短期按需使用和長期規(guī)則使用。血?dú)夥治觯河糜谂袛嘤袩o呼吸衰竭、呼吸衰竭類型和酸堿失衡。癥狀：　　①慢性咳嗽　?、诳忍怠　、蹥舛袒蚝粑щy　?、艽⒑托貝灐　、萜渌? 、體征： 肺氣腫體征，視、觸、叩、聽診六、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：肺功能檢查：強(qiáng)調(diào)肺功能檢查在診斷、病情嚴(yán)重程度評估和療效判斷中的重要地位。 　?、?COPD還造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 　?、?阻塞性肺氣腫：由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。慢性阻塞性肺氣腫的預(yù)防方法【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)?！　　? ）血管擴(kuò)張劑： 效果不太顯著，對部分心衰患者有一定效果。六、診斷　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。下肢可有水腫，晨消暮重，劍突下心臟搏動(dòng)， P2亢進(jìn)或分裂。【組織教學(xué)】精講【復(fù)習(xí)舊課】提問：生命體征的測定？【教學(xué)內(nèi)容】關(guān)節(jié)腔內(nèi)有過多液體積聚，稱為關(guān)節(jié)腔積液。 (2)爪形手見于風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常常見于：①腱鞘滑膜炎：多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背面和掌面，關(guān)節(jié)部位呈結(jié)節(jié)狀隆起，觸之柔軟，可有壓痛，多影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。某些病變可使關(guān)節(jié)發(fā)生不同程度的腫脹、變形、運(yùn)動(dòng)受限等。4．骨折與關(guān)節(jié)脫位 手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大稱為杵狀指或鼓槌指(趾)。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于風(fēng)濕熱及甲癬等。正常人四肢與關(guān)節(jié)左右對稱，形態(tài)正常，無腫脹及壓痛，活動(dòng)不受限。2．叩擊痛檢查時(shí)應(yīng)注意詢問病史，觀察局部有無腫脹變形等。正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位活動(dòng)范圍明顯不同。姿勢性側(cè)凸的原因有：①兒童發(fā)育期坐、立姿勢經(jīng)常不端正，由于不良姿勢引起小兒的脊柱側(cè)彎；②代償性側(cè)彎可因一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)所致；③坐骨神經(jīng)痛所致；④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。多發(fā)生在腰椎部位。常伴有全身其他臟器的結(jié)核病變，如肺結(jié)核等；③強(qiáng)直性脊柱炎：多見于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直；④脊柱退行性變、多見于老年人，常發(fā)生在胸段上半部。2．病理性變形(1)脊柱后凸正常人直立時(shí)，脊柱從側(cè)面觀察有四個(gè)生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸，類似“S”形。由骨與纖維組成的椎管可容納并保護(hù)脊髓、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根。在膽總管結(jié)石膽道阻塞時(shí)，可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，是因?yàn)榇朔N膽囊多有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮、且與周圍組織粘連而失去移動(dòng)性所致。正常時(shí)膽囊位于肝臟之后，不能觸及。 三、膽囊【觸診】脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。 胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，由胃底穹窿含氣形成。脾周圍炎或脾梗死時(shí)，由于脾包膜有纖維素性物滲出，并累及壁層腹膜，故脾臟觸診時(shí)有摩擦感并有明顯壓痛。脾輕度腫大常見于急慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；中度腫大，脾表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等。除此之外，觸到脾臟即提示脾臟腫大。 用叩診法確定肝臟的上下界。當(dāng)右心衰竭引起瘀血腫大時(shí)，用手壓迫右上腹部可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝—頸靜脈回流征陽性。叩擊痛見于深部肝膿腫。肝表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致者見于肝癌、多囊肝和肝包蟲病。2．表面狀態(tài)和邊緣 肝臟縮小見于急性和亞急性肝壞死。局限性肝腫大可看到或觸到局部膨隆，見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫(包括肝包囊蟲病)等。在劍突下可觸及肝下緣，多在腹上角頂部與臍連線的1／3以內(nèi)，如超出上述標(biāo)準(zhǔn)，但肝臟質(zhì)地柔軟，表面光滑，并無壓痛，則首先應(yīng)考慮肝下移，此時(shí)可用叩診叩出肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑正常(11cm)，則為肝下移。 主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面邊緣及搏動(dòng)等。第五節(jié)【重點(diǎn)難點(diǎn)】腹部、四肢檢查。 (3)心音常見于二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。 (2)心律迷走神經(jīng)張力過高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯或服用某些藥物(地高辛、普萘洛爾等)，均可使心率減慢。 2．聽診內(nèi)容 (5)三尖瓣區(qū)胸骨左緣第4肋間。 位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。但病人取仰臥位，心底部濁音區(qū)明顯增寬。 二尖瓣狹窄時(shí)，左心房及主動(dòng)脈均擴(kuò)大，心腰部更為飽滿或膨出，心臟濁音界的外形為梨形，或稱“二尖瓣型”。右心室增大：輕度增大時(shí)只使心臟絕對濁音界增大，相對濁音界增大不明顯。心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段。 1．正常心濁音界叩心界是指叩診心臟相對濁音界，以反映心臟的實(shí)際大小。 2．震顫心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱及范圍的變化，以及心前區(qū)異常搏動(dòng)的臨床意義同視診部分所述。 1．心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)或?yàn)橛倚氖业牟珓?dòng)(心臟垂位或右心室肥大)，或?yàn)楦怪鲃?dòng)脈搏動(dòng)(正常的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或腹主動(dòng)脈瘤)。一般位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0．5～1．0cm處，距正中線約7．0～，～。心前區(qū)隆起與凹陷（1） 異常呼吸音3. 正常呼吸音 鼓音 過清音 實(shí)音 濁音 清音 語音震顫增強(qiáng) 語音震顫減弱或消失 胸廓擴(kuò)張度2. 嘆氣樣呼吸 抑制性呼吸 漸停呼吸 潮式呼吸胸部一、肺【視診】1.【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。甲狀腺腫大見于甲狀腺功能亢進(jìn)、單純甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎等。 甲狀腺 正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離下2／3以內(nèi)。根據(jù)氣管的偏移方向可以判斷病變的位置：大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)；肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。 扁桃體位于舌腭弓之間的扁桃體窩中。牙齒口腔黏膜口唇口鼻竇炎時(shí)可以出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛和鼻竇壓痛。 見于伴有呼吸困難的高熱性疾病、支氣管哮喘和心源性哮喘發(fā)作時(shí)。 如果鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅斑，病損處高起皮面并向兩側(cè)頰部擴(kuò)展，見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。耳瞳孔的形狀：瞳孔縮小，見于虹膜炎癥、中毒(有機(jī)磷類農(nóng)藥、毒蕈)、藥物反應(yīng)(毛果蕓果堿、嗎啡、氯丙嗪)等。虹膜形態(tài)異?；蛴辛芽祝娪诤缒で罢尺B、外傷、先天性虹膜缺損等。 虹膜角膜鞏膜眼球 瞼內(nèi)翻：見于砂眼；上瞼下垂：見于先天性瞼下垂、重癥肌無力；單側(cè)瞼下垂見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎、外傷等引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；眼瞼閉合障礙：雙側(cè)眼瞼閉合障礙可見于甲狀腺功能亢進(jìn)；單側(cè)閉合障礙見于面部神經(jīng)麻痹；眼瞼水腫：常見于腎炎、肝炎、營養(yǎng)不良、貧血、血管神經(jīng)性水腫。 頭發(fā)檢查需注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點(diǎn)。全身性淋巴結(jié)腫大見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、各型急慢性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。脈壓增大和減少皮膚皮膚本身的疾病很多，且與許多內(nèi)臟疾病有關(guān)。血壓變動(dòng)的意義:高血壓 。30~40mmHg。高血壓 18歲以上成人血壓新標(biāo)準(zhǔn)如下：正常血壓生命體征體溫一般檢查一般檢查的概念聞診醫(yī)師用耳廓直接貼附在被檢查者的體壁上進(jìn)行聽診；間接聽診法 用聽覺聽取身體各部發(fā)生的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。病理情況下，可見于肺內(nèi)空洞、氣胸等。在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。濁音 叩診音：叩診多用于確定肺尖的寬度、肺下緣邊界、胸膜的病變及胸膜腔中液體或氣體的多少，肺部病變的大小與性質(zhì)；心界的大小與形態(tài)；肝脾的邊界，腹水的有無與多少；以及子宮、卵巢、膀胱有無脹大等情況。 觸診是醫(yī)師通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法。 視診是醫(yī)師用視覺來觀察病人全身或局部的診斷方法。體格檢查體格檢查的概念體格檢查(Physical examination)：醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，來客觀了解和評估身體健康狀況的一系列最基本的檢查方法檢體診斷(Physical diagnosis)：醫(yī)生進(jìn)行全面的體格檢查后，對病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷?！臼侄畏椒ā坷碚撝v授；多媒體課件教學(xué)。昏迷的問診方法病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，但對較強(qiáng)的疼痛刺激尚存痛苦表情和簡單的防御動(dòng)作?；杳曰杳缘亩x昏迷是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)受到嚴(yán)重抑制的表現(xiàn)，是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙。產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素 人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫?！緩?fù)習(xí)舊課】提問：水腫的臨床意義？【教學(xué)內(nèi)容】《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－3【講授課題】緒論；癥狀學(xué)（3）水腫、昏迷【目的要求】掌握水腫、昏迷的定義；了解水腫、昏迷等的問診方法；熟悉水腫、昏迷等的臨床意義。內(nèi)臟性疼痛多由伴隨于交感神經(jīng)的纖維傳遞。腹痛腹痛的定義腹部疼痛稱之為腹痛。 咯血的臨床意義 對咯血病人，特別是40歲以上的病人，無論咯血量多少，應(yīng)傾向于考慮有一嚴(yán)重的潛在病變。①主動(dòng)脈小腸瘺；②胰腺炎；③膽道出血；④血液惡病質(zhì)；⑤抗凝治療；⑥膠原性疾?。虎吣蚨景Y。①反流性食管炎；②靜脈曲張；③胃食管連接處撕裂；④食管癌；⑤主動(dòng)脈瘤破裂。嘔血的問診方法是否嘔出血液？嘔吐物是否呈暗褐色或呈咖啡渣樣？嘔血的量？血性嘔吐物的性狀？與進(jìn)餐、飲酒或藥物特別是阿司匹林類藥物的關(guān)系 ？與嘔血同時(shí)出現(xiàn)的貧血和休克的有關(guān)癥狀 ？嘔血的基礎(chǔ)知識(shí)嘔血是上消化道出血的結(jié)果，一般是因十二指腸空腸韌帶以上部位出血，動(dòng)脈或靜脈血管破裂、毛細(xì)血管損害或凝血障礙所致。 【組織教學(xué)】自我介紹：聯(lián)系方式；點(diǎn)名。近來的研究表明，肺的順應(yīng)性下降可能是更為重要的因素。 呼吸困難發(fā)生的時(shí)間和性質(zhì) ？躺下或臥位時(shí)發(fā)生呼吸困難 ？如何設(shè)法緩解其呼吸困難 ？癥狀持續(xù)的時(shí)間和嚴(yán)重程度 ？使用何種藥物可使癥狀減輕 ？呼吸困難的基礎(chǔ)知識(shí)呼吸困難呼吸困難的定義呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸活動(dòng)用力，重者鼻翼煽動(dòng)、張口聳肩，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，甚至出現(xiàn)紫紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。小兒體溫較成人稍高，老年人體溫稍低。由于有很多藥物可引起發(fā)熱，所以還應(yīng)仔細(xì)查詢病人的用藥情況。 當(dāng)體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，如產(chǎn)熱多于散熱，體溫超出正常范圍，即稱為發(fā)熱。 有些異常改變既是癥狀又是體征。癥狀學(xué)培養(yǎng)自學(xué)的能力第一篇人文社會(huì)科學(xué)與醫(yī)學(xué)的交叉和滲透4．深化了醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)水平2．按治療對象建立的學(xué)科3．臨床工作的緊迫性3． 生物醫(yī)學(xué)模式 →臨床醫(yī)學(xué)概論【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。掌握癥狀與體征的概念；掌握發(fā)熱、呼吸困難了解發(fā)熱和呼吸困難等的問診方法【重點(diǎn)難點(diǎn)】臨床醫(yī)學(xué)的主要特征與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科分類；癥狀與體征的概念；發(fā)熱、呼吸困難等癥狀的定義與臨床意義。研究和服務(wù)對象的復(fù)雜性2．按治療手段建立的學(xué)科2．按診斷手段建立的學(xué)科醫(yī)學(xué)工程技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的地位和作用1．學(xué)科體系微分化與積分化并進(jìn)3．注重能力培養(yǎng)3． 診斷技術(shù)第一章當(dāng)有發(fā)熱癥狀時(shí)，應(yīng)對其起始情況、熱型(如下午有發(fā)熱高峰或持續(xù)低熱等)、有無寒戰(zhàn)以及對退熱藥的反應(yīng)等有關(guān)問題進(jìn)行詳細(xì)詢問?！?；口溫(舌下)~℃，～℃；腋溫一般是36～37℃體溫在早晨較低，下午略高，但24h波動(dòng)范圍一般不超過l℃。第二節(jié) 較早的觀點(diǎn)認(rèn)為肺活量的下降與心臟增大、肺血管淤血及橫膈上升有關(guān)。如果出現(xiàn)了右心衰竭，端坐呼吸困難的癥狀可得到改善?！臼侄畏椒ā坷碚撝v授；多媒體課件教學(xué)。嘔血與咯血一、嘔血嘔血的定義嘔吐出肉眼可見的血稱之為嘔血。 上消化道出血和嘔血的來源分類如下：1．食管3．其他由于壞死、糜爛、侵蝕、淤血或損傷使上述血管破裂進(jìn)入引流的氣道內(nèi)即發(fā)生咯血。第四節(jié) 什么部位疼痛? 疼痛向何處放射? 疼痛性質(zhì)如何? 疼痛的嚴(yán)重程度? 伴隨疼痛出現(xiàn)的其他癥狀有哪些?誘發(fā)原因是什么? 什么因素可使疼痛緩解? 慢性腹痛病人的日常生活？疼痛的周期性 ？腹痛的基礎(chǔ)知識(shí)從腹部傳送疼痛刺激的神經(jīng)通路可簡單地分成兩組，即傳送來自內(nèi)臟的疼痛刺激(內(nèi)臟性疼痛)的纖維群和傳送腹部非內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的疼痛刺激(軀體性疼痛)的纖維群。對于訴說有腹痛的病人，對腹痛癥狀進(jìn)行細(xì)致的分析是最重要的?！窘M織教學(xué)】自我介紹：聯(lián)系方式；點(diǎn)名。 ①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；②血漿內(nèi)膠體滲透壓；③組織液的膠體滲透壓；④組織間隙組織壓。 第六節(jié) 淺昏迷病人全身肌肉松弛，處于被動(dòng)體位，對各種刺激全無反應(yīng)，吞咽、咳嗽、角膜和腱反射及瞳孔對光反應(yīng)均消失，大小便失禁，僅維持呼吸和心跳功能?；杳允羌逼鸬倪€是緩慢發(fā)生的 ？昏迷是在什么情況下發(fā)生的 ？昏迷前后伴有的癥狀 ？既往病史 ？昏迷的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床意義【重點(diǎn)難點(diǎn)】基本檢查方法；生命體征；瞳孔；