【正文】 40 成人呼吸窘迫綜合征救護(hù)流程圖 迅速糾正缺氧 改善微循環(huán) 呼吸機輔助呼吸的患者，注意氣道護(hù)理，并做好呼吸機的管理及消毒工作 吸氧，端坐臥位，保持呼吸道通暢 嚴(yán)密觀察病情：體溫、脈搏、呼吸、血壓、 24h 出入量等 做好口腔及皮膚護(hù) 理，注意更換體位，預(yù)防壓瘡 防治并發(fā)癥：多氣管衰竭、腦栓塞、自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫、上消化道出血、心律不齊、敗血癥、 DIC 等 急救措施 救護(hù)要點 成人呼吸窘迫綜合征 治療肺間質(zhì)水腫 高濃度吸氧 監(jiān)測血氣分析，使 PaO2 在 8kPa水平以上 機械通氣 呼氣末正壓通氣 PEEP 限制液體入量 利尿藥的應(yīng)用 酚妥拉明、右旋糖酐 腎上腺皮質(zhì)激素、山茛菪堿 病因治療 呼吸心跳停止 心肺復(fù)蘇術(shù) 41 呼吸衰竭救護(hù)流程圖 氧療：Ⅰ型：高濃度吸氧；Ⅱ型：低濃度持續(xù)吸 氧 重要器臟功能的支持 營養(yǎng)支持 防治并發(fā)癥：防治消化道出血、休克 意識狀態(tài)：評估精神神經(jīng)癥狀，防治肺性腦病 氣道通暢：濕化痰液；刺激咳嗽；輔助排痰；使用支氣管擴張藥 特殊用藥護(hù)理：呼吸興奮藥；堿性藥物；糖皮質(zhì)激素；靜脈補鉀等 機械通氣時護(hù)理：加強氣道護(hù)理；加強呼吸、心血管功能監(jiān)測；防止呼吸機肺炎 治療原發(fā)病或控制誘因：控制感染；祛除病因 生命體征：觀察呼吸、體溫、脈搏及血壓變化 增加通氣量、減少 CO2 潴留：使用呼吸興奮藥：機械通氣 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：寧酸勿堿：糾正低鉀、低 氧、低鈉 實驗指標(biāo)監(jiān)測：動脈血氣分析、 SaO2 監(jiān)測；影像學(xué)檢查等 監(jiān)護(hù)要點 保持呼吸道通暢 有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、疾病或誘因 動脈血氣分析： PaO2＜ (60mmHg),或伴有 PaCO2＞ kpa(50mmHg) 有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 呼吸困難：缺 O2 最早表現(xiàn) 精神神經(jīng)癥狀：急性呼衰的精神癥狀較慢性明顯 血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生右心衰伴體循環(huán)淤血體征 消化和泌尿系統(tǒng)：嚴(yán)重呼衰對肝、腎功能都有影響 發(fā)紺：缺 O2 典型癥狀 病情判斷 診 斷 救治原則 42 休克救護(hù)流程圖 臨床表現(xiàn) ⒈休克代償期：精神緊張，煩躁不安， 眩暈，口干，皮膚及面色蒼白，手足濕冷，呼吸淺快，脈細(xì)，乏力，尿量正?；驕p少，血壓正?；蛏愿?，脈壓縮小 ⒉ 休克抑制期：表情淡漠、意識不清，口唇、肢端發(fā)紺，心音變?nèi)酰倌蚧驘o尿，血壓下降或測不出，嚴(yán)重者可發(fā)生 DIC 或成人呼吸窘迫綜合征（ adult respiratory distress sgndrome， ARDS） 診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在引起休克的原發(fā)?。簾┰瓴话采踔粱杳裕つw、黏膜蒼白、濕冷，脈細(xì)快，尿量少，動脈壓小于 ，脈壓減小 詢問病史、體格檢查、迅速診斷 ⒈取臥位或休克臥位 ⒉立即建立至少 2 條靜 脈通路 ⒊病情觀察：意識、瞳孔、皮膚色澤、肢體溫度、生命體征、尿量、出入量、 CVP 監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù) ⒋注意保暖，防止壓瘡，防止墜床，保護(hù)角膜 急救措施 救護(hù)要點 休 克 升壓藥 創(chuàng)傷性休克 局部止血、補充血容量、備血、輸血 心源性休克 強心、利尿、心電監(jiān)護(hù) 過敏性休克 終止接觸過敏源、抗過敏 正性肌力藥物應(yīng)用：多巴胺、間羥胺 擴容 補充血容量：平衡液、復(fù)方氯化鈉、 706代血漿、右旋糖酐 5%葡萄糖液 糾正酸堿平衡失調(diào)、改善微循環(huán) 營養(yǎng)支持療法 對呼吸心跳驟停者行心肺復(fù) 蘇 吸氧 感染性休克 抗感染、激素治療 必要時人工呼吸 43 截癱病人康復(fù)護(hù)理措施流程 流 程 相關(guān)內(nèi)容 44 保持功能位 日常生活動作訓(xùn)練訓(xùn)練 預(yù)防并發(fā)癥 心理護(hù)理 45 46 臥床病人預(yù)防褥瘡流程 流 程 相關(guān)內(nèi)容 避免局部長期受壓 避免局部刺激 促進(jìn)局部血液循環(huán) 循環(huán) 增加營養(yǎng) 47 TDP 烤燈操作流程 48 根據(jù)醫(yī)囑并核對： TDP 烤燈治療，評估病人 檢查 TDP 烤燈功能是否正常，確認(rèn)烤燈可以正常使用 將燈推至病人床邊，再次核對床號、姓名，向病人解釋烤燈的目的盒注意事項，取得病人配合 照射期間加強巡視，詢問病人反映 暴露治療部位（冬季注意保暖，必要時加屏風(fēng)遮擋），協(xié)助病人取舒適臥位，移動烤燈燈頭至治療部位 上方或側(cè)方，調(diào)節(jié)燈距：燈距治療部位 30—50cm 接通電源打開開關(guān)，根據(jù)病人情況再次調(diào)節(jié)燈距后，設(shè)定照射時間 20— 30 分鐘 /次 照射完畢關(guān)閉開關(guān)，協(xié)助病人穿好衣服，躺臥舒適，囑病人在室內(nèi)休息 15 分鐘后方可外出，以防感冒，整理床單位，觀察照射部位。 36 過敏性休克的護(hù)理 流程 評估： ? 接觸藥品、食品或物品后； ? 突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識喪失、脈搏細(xì)速、 初步判斷 過敏性休克 立即通知醫(yī)生 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 腎上腺素 皮下注射； 2 吸氧； 抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等； 應(yīng)用呼吸興奮劑； 應(yīng)用血管活性藥； 應(yīng)用 糾正酸中毒藥物。 35 低血糖的護(hù)理流程 評估： ? 頭暈、目眩、心悸、脈搏細(xì)速； ? 皮膚潮濕多汗； ? 饑餓感、手抖； ? 血糖 (50mg/dl)； ? 有糖尿病、注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、活動過度等病史。使用冰袋、冰毯時應(yīng)注意凍傷、壓瘡的發(fā)生 ⒋做好飲食護(hù)理。 監(jiān)測： 生命體征； 痰的顏色、性質(zhì)及量； 輸液量及速度； 血氧飽和度； 肺部體征； 心臟體征； 尿量。 監(jiān)測： 生 命體征； 血氧飽和度； 肺部呼吸音； 心臟體征； 面色、胸悶、氣促、出汗等。 監(jiān)測： 生命體征； 發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀。 再次核對病人床號、姓名、藥名、劑量，告知病人藥物名稱及注意事項 首先查對床頭牌 病人信息（床號、姓名），然后尊稱病人叫病人床號、姓名無誤后，簽執(zhí)行者姓名和執(zhí)行時間，確認(rèn)上瓶與更換瓶之間無配伍禁忌，按規(guī)范要求更換液體。 護(hù)士（組）長在病人入院 30 分鐘內(nèi)到病人床前自我介紹，了解病情和病人需求，讓病人放心和信任。 陪同病人并主動幫助病人拿行李、物品，親自送到病床前，向病人及家屬詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，包括護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、洗刷間、廁所、開水房等具體位置，測量生命體征。聽從醫(yī)生對護(hù)理工作的建議，及時匯報給護(hù)士（組）長以便改進(jìn)工作 處理核對醫(yī)囑，及時通知責(zé)任護(hù)士執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑 負(fù)責(zé)新入院建立病歷，安排床位，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的病人的手續(xù) 負(fù)責(zé)各種檢查單、會診單及時送出，核對 靜脈輸液治療單 下午畫 T、 P、 R，核對早班醫(yī)囑，將醫(yī)囑輸入微機 填寫各種出入院，危重病人，終末消毒登記簿 準(zhǔn)備血、尿、大便檢查標(biāo)本用具，發(fā)送大、小便檢查單 全科病人每日結(jié)算，護(hù)士（組）長不在時，代為辦理急需處理的臨時工作 整理辦公室衛(wèi)生、交班 責(zé)任護(hù)士工作流程 17 按時上班，晨間護(hù)理 參加晨會，聽取夜班報告，床頭交接，做好皮膚評估 負(fù)責(zé)本責(zé)任區(qū)的病人的治療、護(hù)理，保持病房的整齊、安靜、衛(wèi)生，關(guān)病房燈 巡視病房，嚴(yán)格觀察病情變化，了解治療反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常，要立即通知醫(yī)師，做好應(yīng) 急搶救及詳細(xì)記錄 做好新入院病人的入院宣教，住院病人健康宣教，出院病人出院指導(dǎo)、終末消毒工作，次日檢查病人的準(zhǔn)備 了解病人對治療、護(hù)理工作的意見，及時匯報給醫(yī)生和護(hù)士（組）長 指導(dǎo)陪探視人員遵守陪探制度 整理病房環(huán)境，保持病室清潔、安靜與早班床頭交班 下午與早班床頭交接，做好基礎(chǔ)護(hù)理，病房巡視工作 書寫護(hù)理記錄 與中班床頭交接 供應(yīng)班護(hù)士工作流程 18 按時上班，接治療室物品、藥品，做好登記 配常規(guī)液體，換物品消毒，更換消毒液，做好每月各項監(jiān)測 參加晨會，聽取夜班交班，檢查各 種無菌包的有效期，保證使用 負(fù)責(zé)本病區(qū)當(dāng)日藥品微機輸入、保管、交接工作 毒麻藥品管理，做好使用登記，做好搶救室物品的檢查更換消毒 常規(guī)口服藥配藥，嚴(yán)格查對無誤后發(fā)放 臨時醫(yī)囑立即執(zhí)行，特殊用藥要嚴(yán)格交待 打印輸液治療條 下午接治療室物品、藥品，換取消毒物品 準(zhǔn)備好第二天的常規(guī)液體，輸入中午醫(yī)囑 做好一次性用品的毀形，初步消毒和登記 做好治療室清潔、消毒工作，各種膏缸每周二次高壓蒸氣滅菌 準(zhǔn)備齊物品和藥品，整理治療衛(wèi)生，交班 早班護(hù)士工作流程 按時上班，參加晨間掃 床、床頭交接班 19 參加晨會，聽取夜班交班報告 配常規(guī)液體，推有機磷病人阿托品 執(zhí)行臨時醫(yī)囑 記錄危重病人的護(hù)理記錄 中午值班，負(fù)責(zé)所有治療和護(hù)理 抄寫次日體溫單 配制下午肌肉注射針 整理治療室、辦公室的衛(wèi)生，交班 中班護(hù)士工作流程 按時上班，認(rèn)真物質(zhì)交接 床頭交接班 核對白班醫(yī)囑（包括微機內(nèi)）并簽名 負(fù)責(zé)全科病人的治療、護(hù)理及記錄 按級別巡視病房 整理辦公室、治療室的衛(wèi)生，書寫交班報告，交班 夜班護(hù)士工作流程 按時上班 20 認(rèn)真物質(zhì)交接，床頭交接班 核對中班醫(yī)囑（包括微機內(nèi)）并簽名 負(fù)責(zé)全科病人的治療、護(hù)理及記錄 按級別巡視病房 治療室紫外線消毒，做好記錄 整理辦公室、治療室的衛(wèi)生，書寫交班報告，交班 參加晨會交班 換藥室護(hù)士工作流程 按時上班 晨間護(hù)理 參加早會，聽取夜班報告 準(zhǔn)備換藥室，換藥用的各種準(zhǔn)備工作，換取無菌物品，及時檢查各種無菌包的有效期，保證在有效期內(nèi)使用，標(biāo)簽清楚 做好換藥室清潔、消毒工作 保管好換藥室各種物品，外借需經(jīng)主任或護(hù)士長同意 靜脈注射工作流程 責(zé)任人： 責(zé)任護(hù)士 21 相關(guān)記錄 ：靜脈輸液操作標(biāo)準(zhǔn) 流程： 根據(jù)醫(yī)囑、抄寫輸液單 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對、核對藥物 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則配藥 再次核對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度 備齊用物、攜至床旁 說明輸液的目的， 詢問大小便 協(xié)助病人舒適臥位 按靜脈輸液操作 再次查核對姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法 程序進(jìn)行操作