【正文】 1213141516171819202122232425262728293031323334　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人簽名： 單位負(fù)責(zé)人簽名： 單位簽章： 填報(bào)日期 年 月 日。 （ ） 同房后陰道出血是正常的，不需就醫(yī)。 （ ） 越早發(fā)現(xiàn)宮頸癌，治療效果越好。 （ ） 如果自己摸到乳房包塊，應(yīng)等它長(zhǎng)大一點(diǎn)再去醫(yī)院檢查。 （ ） 得了乳腺癌很快就會(huì)死亡。 是 　您接受放射治療時(shí)的年齡 □□歲（可多選） □0＝高血壓 2＝腦出血 3＝腦血栓 4＝冠心病 5＝肺心病 6＝先心病 7＝高血壓性心臟 8＝其它心臟病 （如全部選擇“否”，）白帶異常（量多、異味） 0 否 1 是 □ 持續(xù) 月 天 □□□□性交后出血 0 否 1 是 □ 持續(xù) 月 天 □□□□腰/下腹部疼痛 0 否 1 是 □ 持續(xù) 月 天 □□□□陰道排液 0 否 1 是 □ 持續(xù) 月 天 □□□□其他 0 否 1 是 □ 持續(xù) 月 天 □□□□ 0 否 1 是 七、家族史：（父親/母親、兄弟/姐妹、兒子/女兒、祖父母/外祖父母 ）是否有人患癌癥 0＝是 1＝否 □若回答是： 癌癥類型 該親屬與本人關(guān)系 癌癥類型 癌癥類型 癌癥類型 八、吸煙及飲酒：81吸煙 0＝是 1＝否 □ ，是否經(jīng)常在工作或生活中被動(dòng)吸煙 0＝是1＝否 □： 歲 □□ 支/天 □□ 年 □□ 0＝是 1＝否 □ 若回答是，戒煙 年 □□ 0＝是1＝否； ，您飲酒的種類及飲酒量 瓶/周 □□ 瓶/周 □□ 白酒 瓶/周 □□ 九、疾病認(rèn)知 您聽說過乳腺癌嗎？ A. 聽說過（ ） B. 沒聽說過（ ）（） 您身邊有親戚、朋友、同事患乳腺癌？ A. 有（ ） B. 沒有（ ） 您有沒有聽說過乳腺自我檢查方法？ A. 有（ ） B. 沒有（ ）（選B者請(qǐng)直接跳答問題“”） 您是否進(jìn)行過乳腺自我檢查？ A. 有（ ） B. 沒有（ ）（選B者請(qǐng)直接跳答問題“”） 您平均多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次乳腺自我檢查？□□周/次. 請(qǐng)判斷以下說法是否正確，您認(rèn)為正確的請(qǐng)?jiān)冢? ）里打√，不正確的請(qǐng)打。 目前仍在接受藥物治療 您是否因?yàn)槿橄偌膊〗邮苓^乳房腫瘤/腫塊切除手術(shù)治療？ 168。 乳腺癌 168。 是 您發(fā)現(xiàn)乳腺疾病時(shí)的年齡 □□歲 您所患的乳腺疾病的名稱是： 168。 有，但現(xiàn)在不再用了 168。 否 168。 口服避孕藥，如達(dá)因－35 168。 是 您被診斷為多囊卵巢綜合征時(shí)的年齡 □□歲 您是否因?yàn)槎嗄衣殉簿C合征接受藥物治療？ 168。子宮內(nèi)膜癌 168。卵巢囊腫 168。 否 168。卵巢癌 168。產(chǎn)后大出血 168。 否 168。 否 168。子宮頸癌 168。 宮頸糜爛 168。 □□□厘米 168。 是的，體重至少增了5公斤 168。 和以前變化不大 168。 不記得了 乳腺X線檢查 168。 是 168。 否 168。 不記得了 宮頸HPV檢查 168。 是 168。 168。 否，224。 中草藥，請(qǐng)說明______________ 168。 168。 168。 維生素 ，請(qǐng)說明 ______________ 168。 168。 168。 降血脂藥物 168。 168。 168。 阿司匹林或其他抗血小板藥物168。 轉(zhuǎn)到 168。 高血壓 168。 頭疼168。 肌肉 / 關(guān)節(jié)/ 關(guān)節(jié)炎 168。 平均每天 □□小時(shí)□□分鐘 或者168。168。 過去7天總共 □□小時(shí)□□分鐘 在過去的七天里面，有多少天做了一些中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)？168。步行的時(shí)間，包括工作時(shí)步行、在家里步行以及由一個(gè)地方步行到另一個(gè)地方這樣，也包括消遣或鍛煉身體所進(jìn)行的步行。不同意參加檢查的原因（□ □ □ □ □ □ □ ）請(qǐng)于20 年 月 日至20 年 月 日 時(shí)前往 參加免費(fèi)檢查。若本次檢查未發(fā)現(xiàn)異常，請(qǐng)您繼續(xù)堅(jiān)持每年進(jìn)行婦科病及兩癌檢查。為保障婦女的生殖健康，決定為35歲59歲農(nóng)村婦女免費(fèi)進(jìn)行宮頸癌和乳腺癌檢查。：檢出乳腺癌的病人占所有被檢者的比例，包括臨床體檢陽(yáng)性率、超聲檢查陽(yáng)性率、乳腺X線檢查陽(yáng)性率?？梢刹±吩L：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的可疑病例進(jìn)行追訪，追訪率達(dá)到90%。數(shù)據(jù)質(zhì)控：隨機(jī)抽取上月15%的各類表冊(cè)進(jìn)行檢查及復(fù)核，錯(cuò)漏項(xiàng)率小于5%，完整率達(dá)到95%：體檢質(zhì)控：檢診醫(yī)師需經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，各項(xiàng)操作應(yīng)符合體檢操作規(guī)程。，要求在現(xiàn)場(chǎng)全部審核，檢查基本信息是否完整并及時(shí)補(bǔ)充空項(xiàng)、漏項(xiàng)，檢查有無(wú)明顯的填寫錯(cuò)誤或邏輯錯(cuò)誤，復(fù)查后各項(xiàng)目的符合率不得低于90%。各級(jí)婦幼保健負(fù)責(zé)定期組織對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行單位進(jìn)行質(zhì)控，規(guī)范流程，復(fù)核檢查結(jié)果；定期召開質(zhì)控工作會(huì)議，對(duì)檢查質(zhì)量進(jìn)行通報(bào)并提出改進(jìn)措施。（五）信息收集。市婦幼保健院定期組織乳腺X線閱片討論會(huì)對(duì)X線檢查進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)及質(zhì)控。乳腺癌上級(jí)檢查機(jī)構(gòu)保留轉(zhuǎn)診單做為經(jīng)費(fèi)撥付依據(jù)。活檢方法有針吸細(xì)胞學(xué)檢查、空芯針穿刺活檢、真空輔助旋切活檢和手術(shù)活檢等。：轄區(qū)婦幼保健院組織轄區(qū)乳腺癌檢查技術(shù)評(píng)估專家組根據(jù)臨床乳腺檢查及超聲檢查情況，填寫“處理建議”一欄。檢診醫(yī)師填寫“乳腺癌篩查個(gè)案評(píng)估表”（附件633）臨床乳腺檢查（CBE）部分。5．追蹤隨訪對(duì)宮頸癌確診病例，初級(jí)檢查機(jī)構(gòu)會(huì)同村（居）委婦女干部應(yīng)及時(shí)督促、指導(dǎo)病人接受進(jìn)一步診治，并將追蹤隨訪結(jié)查記錄在“3559歲農(nóng)村婦女兩癌檢查情況登記表”。初級(jí)檢查機(jī)構(gòu)無(wú)條件進(jìn)行病理診斷，按要求將活檢標(biāo)本統(tǒng)一上送到與轄區(qū)掛鉤的宮頸癌上級(jí)檢查機(jī)構(gòu)，填寫“宮頸病理標(biāo)本情況表”（附件54）一式兩份，一份留底，一份隨標(biāo)本上交宮頸癌上級(jí)檢查機(jī)構(gòu)。如宮頸被復(fù)方碘液染成深褐色，為復(fù)方碘染色檢查陽(yáng)性（VILI+），提示宮頸正常；如出現(xiàn)未被碘液染色的區(qū)域，為復(fù)方碘染色檢查陰性（VILI），提示宮頸異常，應(yīng)進(jìn)一步提供陰道鏡檢查。檢查結(jié)果記入“宮頸癌檢查個(gè)案登記表”。5%冰醋酸浸泡的棉球涂抹子宮頸，棉球應(yīng)足夠大，以全部覆蓋子宮頸。盆腔檢查應(yīng)在陰道分泌物取材及完成醋酸染色檢查（VIA）/復(fù)方碘染色檢查（VILI）后進(jìn)行。（三）宮頸癌檢查內(nèi)容和方法宮頸癌檢查內(nèi)容包括婦科檢查，醋酸染色檢查（VIA）/復(fù)方碘染色檢查（VILI），對(duì)宮頸醋酸染色檢查/復(fù)方碘染色檢查結(jié)果可疑或陽(yáng)性者，需進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡檢查，對(duì)陰道鏡檢查結(jié)果可疑或陽(yáng)性者，需進(jìn)一步進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。該十位號(hào)碼與受檢對(duì)象個(gè)人一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)對(duì)受檢對(duì)象的準(zhǔn)確定位，通過該編號(hào)可以跟蹤查找受檢對(duì)象。附件： “兩癌”檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組 、乳腺癌檢查技術(shù)評(píng)估小組 “兩癌”檢查分片掛鉤單位名單 “兩癌”檢查項(xiàng)目技術(shù)方案附件1增城市兩癌檢查人數(shù)測(cè)算與年度任務(wù)目標(biāo)鎮(zhèn)街農(nóng)業(yè)人口總數(shù)（人）3559歲各年齡段女性人數(shù)測(cè)算（人）年度任務(wù)目標(biāo)（人）3540455055小計(jì)2009年（5%）2010年（50%）2011年（45%）荔城街344830652426217016611277063863855747增江街1020907718642492377918918901700朱村街677601476426328250812512541129石灘鎮(zhèn)21181883149113341022784839239243532中新鎮(zhèn)1605142711291010775594629729732676新塘鎮(zhèn)458140723223288422081696884884847636小樓鎮(zhèn)992882698625480367718418381655派潭鎮(zhèn)157413991107991760583129229152624正果鎮(zhèn)1101978775693532407920420391836合 計(jì)1711615214120431077582586340631703170328533注：此表人數(shù)與年度任務(wù)目標(biāo)供參考附件2 增城市農(nóng)村婦女“兩癌”檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組 長(zhǎng)：郭鐵軍 增城市衛(wèi)生局局長(zhǎng)副組長(zhǎng)：潘吉希 增城市衛(wèi)生局副局長(zhǎng) 鄭美容 增城市婦聯(lián)副主席 邱發(fā)明 增城市人口計(jì)生局副局長(zhǎng)成 員：姚鏡泉 增城市衛(wèi)生局防?？瓶崎L(zhǎng) 姚煥行 增城市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)歐陽(yáng)松心 增城市衛(wèi)生局財(cái)務(wù)科科長(zhǎng) 潘 宜 增城市衛(wèi)生局農(nóng)合辦負(fù)責(zé)人 賴素君 市婦聯(lián)辦公室主任 方小玲 增城市人口計(jì)生局科教科 劉小軍 增城市婦幼保健院院長(zhǎng) 周振華 增城市婦幼保健院副院長(zhǎng) 附件31 增城市農(nóng)村婦女宮頸癌檢查技術(shù)評(píng)估小組組 長(zhǎng)： 周振華 增城市婦幼保健院副院長(zhǎng)專家顧問：肖青 廣州市婦幼保健院婦產(chǎn)科副組長(zhǎng)： 曾杰 增城市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任成 員： 李梅舒 增城市婦幼保健院婦產(chǎn)科 吳玉芝 增城市婦幼保健院婦產(chǎn)科劉春蘭 增城市婦幼保健院婦產(chǎn)科葉金青 增城市婦幼保健院婦產(chǎn)科黃灼宏 增城市婦幼保健院檢驗(yàn)科徐 平 增城市婦幼保健院病理科鐘歡妹 增城市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科涂俊霞 增城市新塘醫(yī)院婦產(chǎn)科趙玉超 省水電二局醫(yī)院婦產(chǎn)科附件32 增城市農(nóng)村婦女乳腺癌檢查技術(shù)評(píng)估小組組 長(zhǎng)： 湯志威 市婦幼保健院副院長(zhǎng) 專家顧問：馬宏民 廣州市婦幼保健院乳腺科副組長(zhǎng)： 黃延年 市人民醫(yī)院普外科成 員： 黃雯瓊 增城市婦幼保健院乳腺科張秋菊 增城市婦幼保健院超聲科李新華 增城市婦幼保健院放射科毛宗林 增城市婦幼保健院外科王麗霞 增城市人民醫(yī)院功能科江 平 增城市人民醫(yī)院影像科吳禮武 增城市新塘醫(yī)院外科莫棟潮 增城市新塘醫(yī)院功能科吳志彬 增城市新塘醫(yī)院影像科王玉斌 省水電二局醫(yī)院外科曾生柏 省水電二局醫(yī)院影像科羅 鋒 省水電二局醫(yī)院功能科附件4增城市“兩癌”檢查分片掛鉤單位名單上級(jí)檢查機(jī)構(gòu)初級(jí)檢查機(jī)構(gòu)鎮(zhèn)（街