【正文】 體健康的損害或將損害降至最低。 41 文件編號 JSKHLZD26 版本 /修改 修改內容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 防范導管滑脫管理制度 1 ．醫(yī)務人員認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。 ②附加條件：高齡 (≥ 70 歲 )、白蛋白 30g/ L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁。 四、因治療護理不到位發(fā)生院內壓瘡，發(fā)現(xiàn)人應 在第一時間報告護士長，護士長電話通知護理部，并在 24 小時內網(wǎng)上填報患者皮膚壓力傷報表，由壓瘡專業(yè)小組認定壓瘡的程度，同時網(wǎng)上上報護理不良事件上報表上傳護理部，超過時限未報告者屬隱瞞不報，科室需記錄事件經(jīng)過、分析原因、制定整改措施。當班護士網(wǎng)上填報護理安全隱患上報表， 24 小時內由護士長評估簽名后及時上傳護理部。 九、對屬于 “重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告 ”規(guī)范內的事件應按醫(yī)院規(guī)定及時報告。主動報告的原則，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。寫清發(fā)生護理安全（不良）事件的時間、地點、經(jīng)過、原因、影響因素、對患者造成的后果以及采取的措施，并登記。 五、交班護士協(xié)助接收科室護士安置好患者及家屬，當面交接清楚后方可離開。 二、完善各種執(zhí)行單、護理記錄，歸整病歷轉至接收科室。 （三）交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 四、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。 四、護理病歷討論時，護理人員必須認真負責，由病區(qū)護士長主持，責任護士詳細介紹病人的情況，已采取的護理措施，目前存在的問題等，參加護理病例討論的人員 在給病人做完護理查體后，針對病人的情況，對已采取的護理措施進行評價，對需解決的問題以科學的護理理論進行解釋，并提出意見或建議，需要注意的事情以及經(jīng)驗教訓等。 （七）會診資料的管理同單科會診。即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。 （二）填寫《護理會診申請單》，注明患者一般資料，請求護理會診的理由、需要幫助解決的問題、邀請科室及人員等。對一時難以解決的問題可以立項專門研究，并上報護理部。 （二）接到普通會診申請單的科室，由護士長或護士長選派主管護師以上職稱、 N3 級護士或?？谱o士進行會診，并提出解決問題的方法，在24 小時內完成。 四、病房每月進行護理查房一次，護理部每季度舉辦全院護士長大查房一次。 30 文件編號 JSKHLZD19 版本 /修改 修改內容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 護理查房制度 一、護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。 危重搶救過程中，醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行前需重復一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。 長期醫(yī)囑執(zhí)行后在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名并注明執(zhí)行時間。 除搶救或手術中，其他時間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 28 文件編號 JSKHLZD17 版本 /修改 修改內容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 執(zhí)行醫(yī)囑制度 醫(yī)生在計算機 上下達醫(yī)囑后，護士應立即執(zhí)行，原則是先臨時后長期，先急后緩。 三、二級護理 病情依據(jù)： （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （二）生活部分自理的患者。 二、一級護理 病情依據(jù)： 26 （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 七、飲食查對制度 每日查對醫(yī)囑后，以醫(yī)囑為依據(jù)，核對病人床號、姓名、年齡及飲食的種類。 （二）發(fā)出器械包時查對名稱、數(shù)量、及滅菌日期。 （五）手術使用的無菌物品須查對 3m 膠帶及滅菌指示卡證明已達無菌方可使用。 五、手術查對制度 （一）接病人時根據(jù)手術通知單和病歷核對病人的科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱及部位、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報 告等。 （三）標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤。 3 ．再次核對上述信息，確認無誤后在臨床輸血單和治療單上雙人簽名并注明執(zhí)行時間，執(zhí)行者在臨時醫(yī)囑單上簽名。 3 ．檢查血袋上的條碼、血液成分 、血量、交 叉配血結果及采血日期、血液外觀質量，確認未過期、無溶血、無凝血 、無變質，在臨床發(fā)血單、治療單上雙簽名。 2 ．檢查血液有效期和外觀質量，符合規(guī)范要求。 三、輸血查對制度 采血 查對 制度 1 ．兩人核對臨床輸血單、血型化驗單、試管貼、手腕標識帶（床號、姓名、性別、年齡、住院號）的信息。用多種藥物時注意配伍禁忌。 （二）備藥前檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，安瓶有無裂痕，大液體有無瓶口松動、混蝕、沉淀、絮狀物，有效期與批號。 （五）每周總查對醫(yī)囑兩次，護士長參與查對，查對者簽全名并寫明日期。 （三）臨時醫(yī)囑記錄執(zhí)行時間并簽全名。 3 ．口服、注射藥，外用及麻醉藥品，應分類放置，麻醉和一類精神藥品應上鎖，專人負責，嚴格藥物的交接班制度。 2 ．設備完好，搶救間寬敞，利于醫(yī)護人員進行工作。 3 ．無陪人的小兒 、老人、危重、昏迷患者應加強安全措施，必要時使用床欄或保護工具 4 ．長期臥床患者，按時翻身，必要時設翻身卡，嚴格交接皮膚情況，以免發(fā)生壓瘡。 4 ．患者住院期間，一般不予請假及隨意離院，特殊情況需經(jīng)主管醫(yī)生批準后并由家屬陪同方能離開。 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度 1 ．嚴格遵守查對制度、藥品使用制度、交接班制度、保護性醫(yī)療制度、消毒隔離及消毒滅菌效果監(jiān)測制度等。 18 文件編號 JSKHLZD14 版本 /修改 修改內容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 護理安 全管理制度 病房設施安全 1 . 病室地面清潔干燥，必要時放置“防滑”警示標志，以防患者摔傷。 7 ．每月召開患者座 談會，征求對診療、護理的意見，及時改進病房工作?；颊叽差^桌、地面，每日至少清潔兩次，每周大清掃一次。 4 ．工作 人員進病區(qū)必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。 2 ．有完整的規(guī)章制度、操作規(guī)程、各類人員工作職責及專科護理常規(guī)。 四、科室質量管理小組定期進行檢查考核，查看護理工作落實情況， 五、護理人員積極宣傳臨床路徑的優(yōu)點，護士長進行督導。 六、護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質量考核范圍內。 三、開展近期在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術、新業(yè)務。批準后 ,護理部 發(fā)放相應專項技術操作資格證書。 ( 3 ）理論、操作考核合格。 文件編號 JSKHLZD10 版本 /修改 修改內容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 護理專項技術操作資格準入管理制度 一、護理專項技術是指具有一定技術難度及風險，需要經(jīng)過專項培訓、考核合格授權后，才能進行的臨床操作的護理技術， 如 PICC 置管等。 六、護理部定期組織畢業(yè) 3 年以下護士進行轉科輪轉學習，拓寬護士?？萍寄?，并進行出科考核。 二、制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定期進行培訓有效性評價。 3 、每月總管護士冰箱除霜一次。 九、無菌物品須注明滅菌日期，已開包的無菌物品和無菌液體應當記錄 10 打開時間，定時進行檢查，無菌鑷子容器現(xiàn)用現(xiàn)打開，不超過 4 小時，過期即須重新滅菌或更換。 五、對包裝相似、聽似、看似藥品，一品多規(guī)或多劑型的藥物的存放有明晰的警示標識。 二、各種內、外用藥品分類放置，標簽明顯 ,。 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。 每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符 。清理床單位進行終末消毒，注銷各種卡片并按順序整理病歷。 二、出院前，由責任護士及主管醫(yī)師將出院小結、出院帶藥交予患者，并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。 四、及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做好記錄。 3 ．接受信息者將完整信息詳細記錄在“危急值”登記報告本上。 五、醫(yī)院護理質量 督導小組 每月對質量考核中 的問題進行討論分析，查找原因，制定改進措施，嚴重問題列入責任制考核。 二、護理部、科護士長、護士長分別成立護理質控小組，認真履行職責，按質控標準公正、合理地進行檢查和督導。病人出院時，由住院處提供總費用清單。每年召開兩次相關科室工作會議，征求意見，改進工作，保障各類物資供應、藥品供應及時；提供合理膳食；合 2 理收費，病人費用賬目清晰；衛(wèi)生保潔落實到位等。 六、強化 “以病人為中心 ”責任制護理服務理念，實施護士站前移，落實基礎護理服務規(guī)范，為病人提共全程優(yōu)質護理服務。 三、制定護理人員績效考核方案，績效分配向臨床一線工作量大、技術性高、風險大的崗位傾斜，逐步實現(xiàn)護士由身份管理向崗位管理轉變。 二、制定優(yōu)質護理服務活動實施方案及工作標準，健全優(yōu)質護理服務規(guī)章制度 ， 崗位職責、工作流程。 五、保證優(yōu)質護理服務病區(qū)人員充足，實施護士的分級管理，及時合理動態(tài)調整人員配置，滿足臨床工作需要。 九、后勤服務保障及時到位。 二、醫(yī)院各病區(qū)在病人 住院期間，責任護士每天向病人或家屬提供包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務的費用打印成清單，免費向患者發(fā)放。 4 文件編號 JSKHLZD03 版本 /修改 修改內容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 護理質量管理制度 一、醫(yī)院成立護理部 ——科護士長 ——護士長三級護理質量管理體系 ，成立醫(yī)院護理質量與安全管理委員會，實行護士長日考核，科護士長月考核，護理部季度考核。護士長虛心聽取督導人員提出的建議和意見，并進行質量分析，認真追蹤整改。 2 ．接獲“危急值”網(wǎng)絡報告后，由值班護士確認并接受信息，報告值班醫(yī)生，及時處理。 三、值班護士應主動熱情地接待病人，陪同患者至指定的床位并確保其舒適，解釋并告之住院規(guī)則或須知及病房有關制度（病室環(huán)境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。 7 文件編號 JSKHLZD06 版 本 /修改 修改內容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 出院工作制度 一、責任護士應將醫(yī)師決定的出院日期預先通知病人及家屬，使其做好出院準備。 四、收到病人出院結 算清單后清理被服及其他用物。 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。室內禁止吸煙。除工作人員外，其他人員不許在室內逗留。 四、高濃度電解質液、化療藥物設專用存放區(qū)域，有醒目標識。 八、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理，不得返回治療室。 2 ．每天監(jiān)測冷藏溫度（ 2 一 8 ℃ ）并記錄。 12 文件編號 JSKHLZD09 版本 /修改 修改內容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度 一、護理部負責醫(yī)院各層次護士繼續(xù)教育培訓的組織管理工作。 五、按三基訓練計劃，護理部及科室定期組織基礎護理、?？谱o理技術操作訓練考核，通過 考核對培訓效果進行評估，提高護理人員崗位操作技能。 13 。 ( 2 ）在培訓師指導下進行臨床實踐操作≥ 5 例。 三、授權與管理 護理專項技術操作者向相關專業(yè)小組提出申請，護理專業(yè)小組組長組織對其進行評價，提出審核 意見，提交醫(yī)院護理質量管理委員會審核批準。 二、開展護理新技術、新業(yè)務應結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫(yī)院功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內。 五、臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。 三、護理人員及時觀察病情變化，如出現(xiàn)合并癥、并發(fā)癥等情況，應及時通知醫(yī)生，若該患者退出臨床路徑，遵醫(yī)囑采取積極有效治療護理措施對病人進行救治。樹立一切“以患者為中心”的服務理念，提供周到及時的護理服務。如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。 5 ．為患者提供良好的休養(yǎng)環(huán)境，保持病房整潔、安靜、空氣清新，定時通風與