【正文】 鉗刮術(shù)或刮宮術(shù) ? 產(chǎn)道撕傷：應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷；軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫，清除積血止血、縫合，必要時可置橡皮引流 ? 凝血障礙：盡快輸新鮮全血、補充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、凝血因子；若并發(fā) DIC 可按 DIC 處理 ? 出血性休克處理：估計出血量判斷休克程度，針對病因止血搶救休克；建立靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等；給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素；糾正酸中毒，改善心、腎功能；廣譜抗生素防治感染 羊水栓塞（ Amniotic Fluid Embolism） ：在分娩過程中羊水 突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴重分娩并發(fā)癥。以產(chǎn)后 12 周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后 6 周發(fā)病者。以產(chǎn)后 12 周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后 6 周發(fā)病者。 產(chǎn)褥感染 （ Puerperal infection）：分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染引起局部和全身的炎性變化。若胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱，稱為 跨恥征陰性 ；若胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱為 跨恥征可疑陽性 ；若胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，稱為 跨恥征陽性 。 ? 畸形骨盆 胎位異常：持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、臀先露、胎頭高直位、前不均傾位、面先露、肩先露、復(fù)合先露 臀先露的分類：完全臀先露、單臀先露、不完全臀先露 難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理 ? 產(chǎn)程中一旦發(fā)現(xiàn)胎頭高直位、前不均傾位、面先露的頦后位、額先露時，均應(yīng)終止陰道試產(chǎn)，行剖 宮產(chǎn)術(shù)。 ? 若已胎死宮內(nèi)，應(yīng)先緩解宮縮，隨后陰道助產(chǎn)處理死胎，以不損害母體為原則。 ? 調(diào)節(jié)子宮收縮，使其恢復(fù)正常節(jié)律性及極性 ? 強鎮(zhèn)靜劑：哌替啶或嗎啡肌注 ? 伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱者禁用強鎮(zhèn)靜劑，而應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。 分為血性惡露、漿液性惡露、白色惡露 第 十六 章 異常分娩 臨床表現(xiàn)特點 處理 子宮收縮乏力 協(xié) 調(diào) 性 ? 宮縮有正常的節(jié)律性、對稱性及極性，但收縮力弱，尤其縮復(fù)作用差 ,宮縮時宮腔內(nèi)壓低于15mmHg ? 宮 頸不能如期擴張、胎先露不能如期下降，產(chǎn)程延長，甚至停? 潛伏期延長：潛伏期超過16h ? 活躍期 延長 ：活躍期超過8 小時 ? 活躍期 停滯 ：活躍期宮口停止擴張達 2 小時以上 ? 第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過 2 小時；經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過 1 小時 ? 胎頭下降延緩：宮頸擴張減速期及第二產(chǎn)程胎頭? 尋找原因，有無頭盆不稱和胎位異常，估計能經(jīng)陰道分娩者加強宮縮，否則及時剖宮產(chǎn)。 Apgar評分：呼吸、心率、肌張力、喉反射、皮膚顏色 1胎盤剝離征象： ? 宮體變硬成球形，宮底升高達臍上 ? 陰道外露的臍自行下降變長 ? 陰道少量流血 ? 在恥骨聯(lián)合上輕壓子宮下段，宮底升高，而外露的臍帶不回縮。需 5— 15分鐘， 30min ? 子宮收縮 ? 胎盤娩出：胎盤剝離征象 ? 陰道流血 新生兒處理： 1）清理呼吸道； 2）處理臍帶； 3）Apgar 評分：呼吸、心率、肌張力、喉反射、皮膚顏色； 4）其他； 胎盤處理： 1）協(xié)助胎盤娩出 。 宮口 擴張及胎頭下降 。下降貫穿于分娩全過程。 軟產(chǎn)道：子宮下段 宮頸 骨盆底、陰道及會陰 生理性縮復(fù)環(huán)（ physiologic retraction ring） ：由于子宮肌纖維的縮 復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。 縮宮素激惹試驗（ OCT） /宮縮應(yīng)激試驗（ CST） ：誘發(fā)宮縮時進行胎心率變化監(jiān)測，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒儲備能力。 恥骨弓角度（ 90 度 ， 80 算異常） ? 骨盆內(nèi)測量（準(zhǔn)確，陰道檢查，少用） 胎心：胎背傳導(dǎo)最清楚。最容易發(fā)生母兒并發(fā)癥，涉及小兒優(yōu)生。 。 ⑵剖宮產(chǎn)：適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者； ②Ⅰ度胎盤早剝 ，出現(xiàn)胎兒窘迫征象者； ③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者； ④破膜后產(chǎn)程無進展者。腹部檢查見子宮硬如板狀，宮鎖間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。按病理分為顯 性剝離、隱形剝離、混合型出血。 ? 藥物治療：必要時給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑。 ：產(chǎn)時、產(chǎn)后出血，植入性胎盤，產(chǎn)褥感染，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良。 ? 部分性前置胎盤： 胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。治療原則 :1）休息； 2）鎮(zhèn)靜 ：安定、冬眠藥物； 3）解痙 ：硫酸鎂； 4）降壓 ：心痛定，復(fù)方降壓片，硝酸甘油；5）合理擴容 ：低右，白蛋白，血漿； 6）必要時利尿 ：速尿，甘露醇； 7）密切監(jiān)測母胎狀態(tài)； 8）適時終止妊娠 ：引產(chǎn)，剖宮產(chǎn) 第十 一 章 胎 盤 與胎膜 異常 一、前置胎盤 正常妊娠時胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側(cè)壁。（ 2） 鎮(zhèn)靜（ 3） 密切監(jiān)護母兒狀態(tài)（ 4） 間斷吸氧（ 5） 飲食：應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補足鐵和 鈣劑。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ Intrahepatic cholestasis of pregnancy， ICP）： 妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增加。常用呋噻米、甘露醇等。 ? 降壓 藥物： 160/100mmHg 應(yīng)該 降壓。 。 ? 鎮(zhèn)靜：一般不需用藥，必要時可給予安定。 基本病理生理變化 ：全身小血管痙攣，各系統(tǒng)各臟器灌流減少。 ? 流產(chǎn)：停經(jīng)史，流血，宮口開。 輸卵管妊娠的 輔助檢查： ? 血 HCG 測定； ? B 超： ? 宮內(nèi)不見胎囊，內(nèi)膜增厚 ? 宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊，有時包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動 ? 直腸子宮陷凹處有積液 ? 陰道后穹隆穿刺：若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為內(nèi)出血；若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置 10 分鐘左右，即可凝結(jié)； 因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在 ? 腹腔鏡：金標(biāo)準(zhǔn)。 ：流產(chǎn)、破裂、陳舊性宮外孕、繼發(fā)性腹腔妊娠、子宮的變化（子宮可以稍增大變軟；子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)；排出 三角形 蛻膜管型；無絨毛， AriasStella(AS)反應(yīng)） 1）癥狀 ：典型癥狀為 停經(jīng)后腹痛與陰道，還有流血 暈厥 、 休克 ，腹部包塊。 ： ? 胚胎因素：染色體異常 ? 母體因素：全身性疾病；生殖器官異常；內(nèi)分泌異常；強烈應(yīng)激與不良習(xí)慣；免疫功能異常。 ? 肩先露→占 %，異常胎位。 ? 肩先露 胎方位 (Fetal position)：胎兒先露某一指示點與母體骨盆前后左右的關(guān)系。（正常胎姿勢為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前） 胎產(chǎn)式（ fetal lie）：胎兒身體縱軸與母體的縱軸的關(guān)系。除外老年婦女、未婚、無性生活者。還有細胞因子、生長因子等 ? 免疫 功能：胎兒及胎盤組織免疫學(xué)特征 免疫保護作用：早期胚胎無抗原性；胎盤合體滋養(yǎng)細胞表面有一層類纖維蛋白物 質(zhì)沉積構(gòu)成免疫屏障。梅毒、結(jié)核稈菌→局部病灶→破壞血管→入血 ? 內(nèi)分泌 功能：胎盤能夠合成許多激素和酶類，合成的激素有蛋白激素和甾體激素兩大類。 胎兒附屬物：胎盤、胎膜、羊水、臍帶 胎盤組成：羊膜（胎兒部分）、葉狀絨毛膜（胎兒部分）、底蛻膜（母體部分） 胎膜組成：絨毛膜和羊膜 羊水呈中性或弱堿性（陰道是酸性）， pH 約為 1羊膜光滑，無血管、神經(jīng)及淋巴，具有一定的彈性。 受精卵著床需經(jīng)過定位（ apposition）、黏附（ adhesion）和穿透（ peration） 3 個過程。當(dāng)精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂釋放出頂體酶，溶解卵子外周的放射冠和透明帶，稱頂體反應(yīng)。 ：恥尾肌、髂尾肌、坐尾肌 六、 鄰近器官：尿道、膀胱、輸尿管、直腸、闌尾 第三章 女性生殖系統(tǒng)生理 月經(jīng) (menstruation)：青春期后，受卵巢周期性排卵和激素內(nèi)分泌影響，產(chǎn)生子宮內(nèi)膜周期性脫落出血， 規(guī)律的月經(jīng)是生殖功能成熟的標(biāo)志之一 卵巢的周期性變化：月經(jīng)前半期→卵泡成熟→ 雌激素。 三、血管、淋巴與神經(jīng) ： 髂內(nèi) 動脈前支，后外方走向前內(nèi)方，在宮頸內(nèi)口外側(cè) 2cm 處 跨越輸尿管（橋下有水）至子宮側(cè)緣，手術(shù)時應(yīng)靠內(nèi)，避免損傷輸尿管。（分為致密層和海綿層） ? 子宮的 4 對韌帶： ? ①圓韌帶：保持前傾。 ? 陰道后穹窿深 12cm，頂端與子宮直腸陷窩相鄰（腹腔最低點），可用于診斷穿刺 (宮外孕 )或引流。 ? 陰道壁富有靜脈叢，損傷后易形成血腫。 ? 子宮內(nèi)膜： 基底層：內(nèi) 1/3，貼近子宮肌層，不受激素影響，不發(fā)生周期性變化，手術(shù)過度損傷后易導(dǎo)致閉經(jīng)； 功能層：外 2/3，靠近宮腔，受激素影響周期性變化，可剝脫、出血。 ? ④主韌帶：固定宮頸位置、防止子宮下垂 ：間質(zhì)部；峽部；壺腹部（正常受精部位 \宮外孕好發(fā)部位）；傘部（拾卵作用） ：產(chǎn)生卵子，內(nèi)分泌功能。分娩時變薄易撕傷，要注意保護。 【頂體反應(yīng)】（ acrosome reaction）：受精發(fā)生在排卵后 12 小時內(nèi)，整個受精過程約需 24 小時。 【受精卵著床】（ implantation）：受精后第 6～ 7 日晚期胚泡透明帶消失后逐漸侵入并被子宮內(nèi)膜覆蓋的過程。將蛻膜分為三部分：底蛻 膜、包蛻膜、真蛻膜。 1胎盤的功能 ? 代謝 功能： 氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物； ? 防御 功能：濾過細菌；抗體；病毒，藥物可通過。合成的酶有催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。 第五章 妊娠診斷 早孕的診斷： 1）癥狀與體征 ? 停經(jīng)：生育期年齡，月經(jīng)規(guī)則，出現(xiàn)停經(jīng)，超過 10 天， 8 周以上更確切。 ? 黃體酮試驗（陰道出血 —— 陽性 =未孕，不出血 —— 陰性 =則懷孕） ? 基礎(chǔ)體溫測定 ? 宮頸粘液檢查 胎姿勢（ fetal attitude）：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢為胎姿勢。 ? 臀先露：混合臀先露、單臀先露、單足先露、雙足先露。 ? 面先露→占 %，異常胎位。多為早期流產(chǎn)，其中 50％～ 60％與胚胎染色體異常有關(guān)。 ：輸卵管炎（最常見）； 輸卵管妊娠史或手術(shù)史； 輸卵管發(fā)育不良或功能異常；輔助生殖技術(shù)；避孕失敗 ；其他如子宮肌瘤等。 ⑤ 陰道內(nèi)常有少量的血液，來自于宮腔 。 ? 急性輸卵管炎：無停經(jīng)史，持續(xù)腹痛，血象高，舉宮頸時兩側(cè)下腹疼痛，后穹窿穿刺：膿性分泌物。 ? 輸卵管妊娠的 治療 ： 輸卵管妊娠 流產(chǎn) 急性輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng) 多 有 有 無 無 多 無 無腹痛 突然撕裂劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血 量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出先量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無 無 無或有如月經(jīng)量流血無休克 程度與外出血不成正比程度與外出血成正比無 無 無或有輕度休克無體溫 正常，有時稍高正常 升高 升高 正常 稍高盆腔檢查 舉宮頸時一側(cè)下腹疼痛，宮旁或直腸子宮陷凹有腫