【正文】 ：▲根據(jù)急性胰腺炎的分型、分期、病因給予恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。?）手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊；發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；（4）膽囊結(jié)石小，可通過膽囊管進入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。治療措施：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流及早而有效的降低膽管內(nèi)壓力★ ：（1）定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。(3)術(shù)式選擇：①膽囊開腹切除 ②膽囊造瘺 ③LC。（1）其中手術(shù)治療應(yīng)強調(diào)有效性合理性安全性，并應(yīng)正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機（2）對于有黃疸大量腹水肝功能嚴(yán)重手損的病人發(fā)生大出血，對這類病人采用非手術(shù)治療重點輸血注射垂體加壓素應(yīng)用三腔壓迫止血，（3）對于沒有黃疸和明顯腹水的發(fā)生大出血采用短時間準(zhǔn)備后手術(shù)（Calot三角）答：是由膽囊管，肝總管和肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈，副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。②選擇性，優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細菌膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)：病人一般情況⑴較好，無明顯心、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變⑵肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬一級；或?qū)俣墸?jīng)短期護肝治療后，肝功能恢復(fù)到一級⑶無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤下列情況可做根治性肝切除:⑴單發(fā)的微小肝癌；⑵單發(fā)的小肝癌⑶單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周圍界限清楚 ⑷多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個且局限在肝的一段或一葉內(nèi)姑息性切除:⑴35個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰23個肝段或半肝內(nèi) ⑵左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚 ⑶位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大▲原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥：肝性昏迷，上消化道出血，癌腫破裂出血，及繼發(fā)感染 門靜脈主干是由腸系膜上下靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈的→左右兩干分別進入左右半肝后逐漸分支，其小分支與肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇→然后匯入肝小葉的中央靜脈再匯入小葉下靜脈→肝靜脈最后匯入下腔靜脈。（2）治療方式: ①手術(shù)治療包括規(guī)則和非規(guī)則性切除；②不能切除的行TAE、射頻、微波或無水酒精注射等 ④放療 ③化療 ⑤生物治療 ⑥中醫(yī)中藥治療。Glisson系統(tǒng)：門靜脈、肝動脈和肝膽管分布大體一致共同包繞在Glisson纖維鞘內(nèi)。(2) 梗阻時：，在腸道充分準(zhǔn)備的情況下，再二期手術(shù)行根治性切除。④肛周瘙癢。，可行u字縫合關(guān)閉闌尾開口的盲腸壁。：，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時聯(lián)合中藥治療促進膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。閉孔內(nèi)肌試驗陽性提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。9對一個右下腹痛的病人，如何考慮闌性炎的診斷？答: ：①多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點；：②癥狀以腹痛為主，多為持續(xù)性，疼痛程度與臨床病理類型有關(guān)；③多伴有惡心，嘔吐（反射性），腹瀉等胃腸道癥狀，嚴(yán)重的可出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)等感染中毒癥狀。③壞疽性及穿孔性闌尾炎：屬重型，闌尾管壁壞死，呈暗紫或發(fā)黑，腔內(nèi)積膿，壓力高，可發(fā)生血運障礙，最后導(dǎo)致穿孔，感染擴散可引起彌漫性腹膜炎。，體重減輕，常出現(xiàn)低鉀性堿中毒，反常性酸尿。（1）基礎(chǔ)療法： （2）解除梗阻（手術(shù)治療和非手術(shù)治療）▲：高位/低位：、病理基礎(chǔ)及治療原則：三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊。▲:癥狀:（1）局部表現(xiàn)：腹部陣發(fā)性絞痛,嘔吐,腹脹,肛門停止排氣排便. （2）全身表現(xiàn)：體液喪失、感染和中毒、休克、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)障礙檢查:腹部體檢:視診:可見腹脹,腸型和蠕動波。根治效果次之C級：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，有腫瘤殘余。7胃癌的癌前期病變有哪些？早期胃癌？答：（1）胃癌的癌前病變：胃息肉,慢性萎縮性胃炎,胃潰瘍,殘胃癌,異型增生。：，腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，量大，含大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁。2．措施：⑴補充血容量，⑵留置鼻胃管，用NS沖洗胃腔，清除血凝塊。（3）切除胃潰瘍本身和胃潰瘍好發(fā)的部位。，呈不規(guī)則持續(xù)痛（3）手術(shù)指征：。Ⅲ型:20%，高胃酸，位于幽門管或幽門前。：(1)多見于中青年男性，有周期發(fā)作的特點，秋東、冬春好發(fā)。，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。腹膜炎放置腹腔引流的指征：①壞死灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清楚②預(yù)防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生漏③手術(shù)部位有較多滲液或滲血④已形成的局限性膿腫。，盡快恢復(fù)血容量，控制休克和緊張迅速的顱腦外傷?！铮?）穿刺部位①臍和髂前上棘連線的中外三分之一處②經(jīng)臍水平線與腋前線相交處（2）陽性標(biāo)準(zhǔn)（下列任何一項即可）①灌洗液含有肉眼可見的血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是血液②顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100x109，／L③淀粉酶超過100 Somogyi單位④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌63..腹內(nèi)臟器損傷的處理原則：做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。絞窄性疝的內(nèi)容物一壞死，需要手術(shù)。有：Richter疝（無系膜側(cè)腸管壁疝），Littre疝（小腸憩室疝），Maydl疝（逆行性疝）；前兩一般僅嵌頓，無梗阻；后者易壞死。： ▲①易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的。5簡述血心包的臨床表現(xiàn)？答:Beck三聯(lián)癥：靜脈壓升高，心音遙遠，動脈壓降低。 52.(1)食管癌的鑒別診斷：早期無下咽困難，食管炎 食管憩室 食管靜脈曲張鑒別；有下咽困難，食管良性腫瘤，賁門失弛癥，食管良性狹窄鑒別。，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰?！?（1）早期:,胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。 胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半.47.（1）食管癌可分成四型:髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型即硬化型（2）食管癌擴散及轉(zhuǎn)移:，即而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。分化程度低，常在腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。（5）胸穿不凝血液，X線胸腔陰影增大。3簡述張力性氣胸的急救原則？答:急救穿刺針排氣減壓。②胸膜腔抽氣減壓；先穿刺抽氣，清創(chuàng)縫合傷口后行閉式胸膜腔引流。：（1）保持呼吸道通暢。⑶兩側(cè)乳房皮下有交通管 ，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)?！?. ,吸氧,以減輕組織的缺氧..： ★★⑴大部分經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管流到腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。③未分化癌：約占15%，多見于老年人，發(fā)展迅速，約50%早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。、臨床表現(xiàn)和治療原則：（1）原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷（2）臨床表現(xiàn)：、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息，切口滲出鮮血時，多為切口內(nèi)出血所引起者（3）處理原則：，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；，則應(yīng)立即行氣管切開；，再送手術(shù)室作進一步的檢查、止血和其他處理。3．高功能腺瘤:少見，病人無突眼。(2)按引起甲亢的病因可分為：1. 原發(fā)性甲亢：最常見，指在甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進癥狀。：①接觸力；②慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞?？珊喜⒛X脊液鼻漏（CSF經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出）、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。：① 小腦膜切跡疝又稱顳葉疝。庫欣反應(yīng)。（Cushing）： ▲當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時，病人血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化即。 定時測定呼吸、脈搏、血壓及體溫。開放性顱腦損傷的治療原則？答:傷后2448小時應(yīng)徹底清創(chuàng)，傷后72小時以上，無明顯感染者亦應(yīng)清創(chuàng)，酌情做傷口全部或部分縫合，待后二期處理。③腦幕上血腫小于20ml，幕下血腫小于10ml，但腦室受壓明顯或中線結(jié)構(gòu)移位或腦積水征明顯，CT復(fù)查血腫擴大或遲發(fā)性。③顱神經(jīng)損害癥狀、顱內(nèi)積氣等。 ⑤對側(cè)肢體出現(xiàn)錐體束征或偏癱，晚期出現(xiàn)去大腦強直。最后可導(dǎo)致腦疝。外科學(xué)考試重點什么是顱腔的體積/壓力關(guān)系？答:在顱腔內(nèi)容物增加的早期，由于顱內(nèi)的容積代償作用，顱內(nèi)壓變動很小或不明顯。(1)可引起雙側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識障礙，(2)頭皮靜脈怒張，血壓增高，脈搏徐緩，(3)小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟門飽滿，頭顱叩診呈破罐聲。臨床表現(xiàn)主要有：①顱內(nèi)壓增高癥狀 ②生命體征明顯改變 ③病人意識模糊或昏迷，且逐漸加深 ④早期患側(cè)瞳孔短時間縮小，繼之逐漸散大對光反射消失，對側(cè)瞳孔亦逐漸散大。 ②鼻、口咽部出血和/或腦脊液耳鼻漏。②CT估計幕上血腫超過3040ml，腦室系統(tǒng)受壓和中線移位；幕下血腫超過10ml，腦室受壓或腦積水征。病理上沒有肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。國際通用格拉斯哥昏迷分級記分法，總分越低，意識障礙或腦損傷越重。腦水腫。（2）意識障礙及生命體征變化:當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。鑒別為：①前：有鼻出血、眶周廣泛淤血斑（熊貓眼征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)。，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”：明顯凹陷，連續(xù)性。:1．按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分3型:①72小時以內(nèi)為急性型②3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型③.2．按來源和部位分為:硬膜外血腫，硬膜下血腫(最常見)，腦內(nèi)血腫.3．體積壓力反應(yīng):如原有的顱內(nèi)壓增高以超過臨界點釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降,若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點以下)釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降.: ▲:顱蓋部,特別是顳部的直接暴力傷,局部有傷痕或頭皮血腫,顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動脈溝.:有三種類型:⑴當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕時,最初的昏迷時間很短,而血腫的形成又不是太迅速時,則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間,大多為數(shù)小時或稍長稱為”中間清醒期” ⑵如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速,則見不到中間清醒期,可有意識好轉(zhuǎn)期,未及清醒卻又加重,也可表現(xiàn)為持續(xù)進行加重的意識障礙. ⑶少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生,早期無意識障礙,只在血腫引起腦疝時才出出意識障礙.:患側(cè)瞳孔可先縮小,對光反應(yīng)遲鈍,隨后表現(xiàn)為瞳孔進行的擴大,對光反應(yīng)消失,瞼下垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大:早期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減退,如無加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征,如果是進行加重,就考慮為血腫收起腦疝.:常為進行的血壓升高,心率減慢和體溫升高.:（1）急性臨床表現(xiàn)與診斷：,表現(xiàn)為意識障礙進行性加深,無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)..單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別.（2）CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.:病因:.2單純性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征有哪些？（即甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)癥）★答：,食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者 .：(1)是由各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答伩刂茩C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。2．繼發(fā)性甲亢:較少見，40歲以上，容易發(fā)生心肌損害。: ★:,喉頭水腫,氣管塌