【正文】 照片 ?肺水監(jiān)測 血氣分析 ? PaCO2 ? PaO2 ? SaO2 ? P(Aa)O2 ? CaO2 ? PaO2 /FiO2 （三）肝功能 ? 酶譜（ SGPT） ? 血漿膽紅素 ? 白蛋白，球蛋白 （四）腎功能 ? 尿量：每 h及 24h尿量 ? 尿比重、 pH值 ? 血肌酐和尿素氮含量 （五）胃腸功能 ? 腹脹、腹痛 ? 腸鳴音，腸麻痹 ? 胃腸出血 ? 腹水 ? 排氣排便 （六）血液系統(tǒng) ? 紅細胞、白細胞、血小板計數(shù) ? 凝血功能及凝血因子 ? 纖溶活性 （七） 其他 ?血糖 ?水、電解質(zhì) （一） 病情作判斷與評估 怎樣通過監(jiān)測指導(dǎo)治療？ 單個器官或系統(tǒng)的判斷評估 ? 全身：發(fā)熱程度（ 40℃ ， WBC增高） ? 呼吸：肺部炎癥、呼吸促、低血氧程度 ? 心功：呼吸困難、運動能力 ? 肝功： GPT和黃疸程度 ? 腎功：尿量、肌酐尿素氮情況 多器官病變病情復(fù)雜，怎樣評估？ 評分系統(tǒng) APACHE Ⅱ 評分系統(tǒng) acute physiology and chronic health evaluation ?治療評分系統(tǒng) (TISS) therapeutic intervention scoring system, ? A：急性生理異常：共 12項參數(shù) ? B：年齡評分：分 5個年齡段 ? C：既往健康狀況：器官或系統(tǒng)疾病 APACHEⅡ 的 三部分 A、 生理評分 生理指標 不正常高限 4～ 1分 正常 0分 不正常低限 4～ 1分 (肛溫 )(℃ ) (mmHg) (次 /分 ) (次 /分 ) 5a： AaDO2(FiO2) 5b： PaO2(FiO2) pH (mmol/L) (mmol/L) (mg/dl) (％ ) (千 /mm3) 12. .Glasgow評分 41 160 ≥180 ≥50 ≥500 ≥ ≥180 ≥7 ≥ ≥60 ≥40 36~ 70~109 70~109 12～ 24 200 70 ~ 130~149 ~ 30～ 3~ 49 ≤39 ≤5 55 ≤ ≤110 20 1 ? 44歲： 0分 ? 45~54歲： 2分 ? 55~64歲： 3分 ? 65～ 74歲： 5分 ? ≥75歲： 6分 B、年齡評分 肝： 肝硬化，門脈高壓、出血；肝衰／腦?。杳允? 心血管： Ⅳ 級心功能 呼吸： 慢阻肺、缺氧，高碳酸， RBC增多；肺高壓等 腎： 長期血透 免疫： 免疫抑制劑、化療、放療；大劑激素；晚期腫瘤、艾滋病等 評分方法： 1. 因慢性病不能手術(shù)或急診手術(shù)： 5分 2. 擇期手術(shù)者： 2分 APACHEⅡ 總分＝ A＋ B＋ C 分值越高，病情越重 治療評分系統(tǒng)（ TISS 系統(tǒng)） 將臨床監(jiān)測及處理權(quán)重，分值量化 (1)心搏驟?；螂姵澓?(48h內(nèi) ) (2)控制呼吸，用或不用 PEEP (3)控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥 (4)食管靜脈出血，三腔管壓迫止血 (5)持續(xù)動脈內(nèi)輸液 (6)放置肺動脈漂浮導(dǎo)管 (7)心房和 (或 )心室起搏 (8)病情不穩(wěn)定者行血液透析 (9)腹膜透析 (10)人工低溫 (11)加壓輸血 (12)抗休克褲 (MAST) (13)監(jiān)測顱內(nèi)壓 (14)輸血小板 (15)引主動脈球囊反搏 (IABP) (16)急診手術(shù) (24h內(nèi) ) (17)急性消化道出血灌洗 (18)急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢查 (19)應(yīng)用血管活性藥物 (＞ 1種 ) 4分 (1)靜脈營養(yǎng) (腎、心、肝衰營養(yǎng)液 ) (2)備用起搏器 (3)胸腔引流 (4)IMV或輔助通氣 (5)應(yīng)用 CPAP治療 (6)經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀 (7)經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管 (8)無人工氣道者行氣管內(nèi)吸引 (9)代謝失衡，頻繁調(diào)整出入量 (10)頻查血氣及出凝血 (＞ 4次 /班 ) (11)頻繁成分輸血 (＞ 5U/24h) (12)非常規(guī)靜脈單次注藥 (13)靜滴一種血管活性藥物 (14)持續(xù)靜滴抗心律失常藥物 3分 (15)電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常 (16)應(yīng)用降溫毯 (17)動脈置管測壓 (18)48h內(nèi)快速洋地黃化 (19)測定心排出量 (20)快速利尿治療體液超載或腦水腫 (21)積極糾正代謝性堿中毒 (22)積極糾正代謝性酸中毒 (23)緊急胸腔、腹膜后或心包穿刺 (24)積極抗凝治療 (最初 48h) (25)因容量超負荷行靜脈放血 (26)靜脈應(yīng)用 2種以上抗生素 (27)治療驚厥或代謝性腦病 (48h內(nèi) ) (28)復(fù)雜性骨牽引 (1)監(jiān)測 CVP (2)同時開放 2條靜脈輸液 (3)病情穩(wěn)定者行血液透析 (4)48h內(nèi)的氣管切開 (5)氣管內(nèi)插管或氣管切開者接 T形管或面罩自主呼吸 (6)鼻飼 (7)因體液丟失過多行補液治療 (8)靜脈化療 (9)每小時記錄神經(jīng) 、 生命體征 (10)頻繁更換敷料 (11)靜滴垂體后葉素 2分 (1)監(jiān)測 ECG (2)每小時記錄生命體征 (3)開放 1條靜脈輸液 (4)慢性抗凝治療 (5)常規(guī)記錄 24小時出入量 (6)急查血常規(guī) (7)按計劃間歇靜脈用藥 (8)常規(guī)更換敷料 (9)常規(guī)骨牽引 (10)氣管切開護理 (11)褥瘡 (12)留置導(dǎo)尿管 (13)吸氧治療 (鼻管或面罩 ) (14)靜脈應(yīng)用抗生素 (＜ 2種 (15)胸部物理治療 (16)傷口 、 瘺管或腸瘺需加強沖洗 、 包扎清創(chuàng) (17)胃腸減壓 (18)外周靜脈營養(yǎng)或脂肪乳劑輸人 1分 怎樣通過監(jiān)測指導(dǎo)治療？ 一、呼吸系統(tǒng)支持 ? 適應(yīng)癥：各類呼吸功能不全 ? 低氧血癥 ? 高或低碳酸血癥 ? 肺不張 ? 肺部感染 (一 )氧治療 ? 設(shè)想 ? 升高 PAO提高 PaO緩解低氧血癥 ? 方法 ? 鼻導(dǎo)管、面罩、氧帳 ? 氣管切開或氣管插管給氧 ? 注意事項 給氧方法及流量與吸入濃度的關(guān)系 給氧方法 鼻導(dǎo)管 面罩 貯氣囊面罩 氧流量(L/min) FiO2 1 2 3 4 5 6 5~6 6~7 7~8 6 7 8~10 (二 )呼吸系護理 ?呼吸道護理 ?濕化 ?支氣管舒張 ?保持通暢 ? 胸部理療 ? 翻身扣背 ? 體位引流 ? 氣管內(nèi)吸痰 ? 促進胸壁活動 ? 提高和改善通氣效果 (三 )機械通氣應(yīng)用 ?通氣性呼吸衰竭 ?換氣性呼吸衰竭 ?肺水腫 ?ARDS ? 機械通氣的意義 ? 改善通氣及換氣效果 ? 為肺疾治療爭取時間 ? 強調(diào)綜合治療 ? 治療原發(fā)病 ? 配合氧