【正文】 idazoles） 和 三唑組（ trizoles） 咪唑組 常用的有酮康唑（ Ketoconazole）、克霉唑（ Clotrimazole）、咪康唑（ Miconazole）和益康唑（ Enconazole），后三種口服吸收差，主要作局部用藥。 對(duì)本品呈現(xiàn)敏感的真菌有 新形隱球菌、皮炎芽生菌、組織胞漿菌屬、球抱子菌屬、孢子絲菌屬、念珠菌屬 等，部分曲菌屬對(duì)本品耐藥；皮膚和毛發(fā)癬菌則大多 呈現(xiàn)耐藥； 作用機(jī)制為與真菌細(xì)胞膜上的甾醇結(jié)合，損傷膜的通透性。 近年來制成的兩性霉素 B 脂質(zhì)體既保留了高度抗菌活性，又降低了毒性，是一類有臨床發(fā)展前途的抗真菌藥新制劑。 (3)經(jīng)支氣管封閉毛刷或支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)到真菌 (1)+(3)或 (2)+(3)可臨床診斷 （肺部真菌病亦見于無基礎(chǔ)疾病的健康人 ,如肺曲霉?。? 可能感染 出現(xiàn)器官功能障礙， 并發(fā)現(xiàn)有真菌定殖的證據(jù) （例如：在痰液、尿液、膽汁等培養(yǎng)時(shí)） 醫(yī)師需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對(duì)可能發(fā)生的真菌感染進(jìn)行抗真菌治療。37:295301. 免疫缺陷者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先考慮感染的可能 免疫力低下患者抗生素治療的基本要素 3 廣譜 高效 安全性高 參考文獻(xiàn)： 3. 戴自英主編 ， 實(shí)用抗菌藥物學(xué) .上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社 .第三版 2021： 98101 肺部真菌感染 肺部真菌感染發(fā)病高危因素 惡性腫瘤（尤其是血液惡性腫瘤） 靜脈插管 放、化療 廣譜抗生素的長期應(yīng)用 遷延的粒細(xì)胞減少期 愛滋病 器官移植 不明原因的精神或神志障礙。 參考文獻(xiàn)： 1. 湯釗猷主編 ， 現(xiàn)代腫瘤學(xué) .上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版 .第一版 .2021： 438444. 2. Spencer RC. Public Health Laboratory. An 8 Year Microbe Base Survey of the Epidemiology, Frequency and Antibiotic Susceptibility of Pseudomonas Aeruginosa Hospital Isolates in the United Kingdom. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1996。 感染已成為免疫力低下患者的一個(gè)首要問題 1，2 感染是癌癥患者最常見的合并癥和主要死亡原因 。 各種實(shí)體瘤所致的空腔器官阻塞也可損傷局部防御功能 ，使感染易于發(fā)生 ， 如支氣管肺癌患者易致肺部感染 。 2021:706. M. catarrhalis 14% Other 18% 治療參考老年人 CAP 免疫功能低下患者的肺部感染 正常人具有物理的和化學(xué)的屏障、非特異性免疫和特異性免疫功能以防御各種病原體的入侵。 Adams SG amp。31:25442551. Sandiumenge A et al. Intensive Care Med 2021。 42:521–7 抗生素聯(lián)合治療 vs. 單藥治療 單藥治療 早發(fā) VAP 既往未應(yīng)用抗生素 住院日短 ? 較機(jī)械通氣時(shí)間更重要 免疫功能 近期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 營養(yǎng)不良 COPD 聯(lián)合治療 遲發(fā) VAP MV 7天 ? 銅綠假單胞菌 ? 不動(dòng)桿菌 ? 腸桿菌 ? 克雷白菌屬 重癥 HAP患者的治療建議 *MRSA所致 1. American Thoracic Society. AJRCCM 1996。26:112. *所有患者機(jī)械通氣時(shí)間 ?7天，并在研究前接受過抗生素治療。31(Suppl 4):S131S138. 最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足 VAP/NP的病原體 金黃色葡萄球菌 ( MRSA 10%63%) 綠膿桿菌 (55%？ ) 不動(dòng)桿菌 ( 50% ？ ) 適當(dāng)抗生素治療的重要問題 藥物動(dòng)力學(xué) /藥效學(xué) 藥物穿透性 聯(lián)合治療的作用 當(dāng)?shù)啬退幠Ｊ降闹匾? 關(guān)于抗生素劑量 PK/PD 相互關(guān)系 劑量方案 血清藥物濃度 vs. 時(shí)間 ?吸收 ?分布 ?清除 代謝 排泄 感染部位的藥物濃度 vs. 時(shí)間 組織和其他體液中的藥物濃度 vs. 時(shí)間 藥物動(dòng)力學(xué) (PK) 抗微生物效應(yīng) vs. 時(shí)間 藥理學(xué)或毒理學(xué)作用 藥效學(xué) (PD) Adapted from Craig WA. Clin Infect Dis 1998。 對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥機(jī)制 外膜孔蛋白減少或丟失 碳青霉烯酶的產(chǎn)生 主動(dòng)泵出系統(tǒng)過度表達(dá) 青霉素結(jié)合蛋白的改變 耐藥機(jī)制 : 假單胞菌 和外排泵 Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2021。 mec基因序列全部都是可移動(dòng)的基因，以基因盒的方式從染色體向染色體轉(zhuǎn)移，因此被稱為 Staphylococcal cassett Chromosome(SCCmec) 解釋性的報(bào)告 MRS 對(duì)所有 β 內(nèi)酰胺類 不管體外實(shí)驗(yàn) MIC值或抑菌圈的大小均報(bào)告為耐藥。 除院內(nèi)感染 MRSA外，美國也報(bào)道了社區(qū) MRSA感染的發(fā)生率、死亡率均在增加。 醫(yī)院內(nèi)肺炎病原 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌 MRSA 腸桿菌 肺克，大腸桿菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 入院天數(shù) 中國 NPRS (Nosoial Pathogen Resistance Surveillance醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥性監(jiān)測(cè) )系統(tǒng) 年份 城市數(shù) 醫(yī)院數(shù) 1994 3 4 1995 7 8 1996 5 9 1998 6 15 1999 7 13 2021 7 13 2021 7 14 1994～ 2021年共有 32家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行 64次監(jiān)測(cè) 。22:387394. HAP的病原學(xué) 發(fā)病時(shí)間 醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時(shí)間的早晚，對(duì)可能的致病菌有一定影響 : 早發(fā)性 HAP 指入院后 5d發(fā)生肺炎，致病菌可能部分與社區(qū)獲得性肺炎相仿 。27:887892. Ibrahim EH et al. Chest 2021。 初始治療無效的處理 在初始治療 3天患者的病情無改善或惡化，如果與宿主基礎(chǔ)條件有關(guān)應(yīng)繼續(xù)用藥； 如果 7天內(nèi)還無反應(yīng)或病情在 24小時(shí)內(nèi)惡化應(yīng)考慮以下 4種原因： ? 抗菌藥物選擇不當(dāng) ? 非通常細(xì)菌感染 ? 肺外并發(fā)癥 ? 非感染性疾病 醫(yī)院獲得性肺炎 Hospital Acquire Pneumonia (HAP) 醫(yī)院獲得性肺炎 定義 HAP定義 患者住院 48小時(shí)或以上出現(xiàn)肺的浸潤，符合細(xì)菌性肺炎的表現(xiàn) , 并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。重癥肺炎，如 X線進(jìn)展則預(yù)后差，死亡率高。 20~40%的患者在第七天仍聞及羅音。 2. 發(fā)病第三天，有無臨床好轉(zhuǎn)。 克林霉素 PA： ①抗假單胞 AB（ Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP）+CIP ② 抗假單胞 AB＋ AG＋呼吸 氟 喹諾酮 /大環(huán)內(nèi)酯 PA，但對(duì) ?內(nèi)酰胺過敏： ①氨曲南＋ LEV ② 氨曲南＋莫西沙星 /加替沙星 177。 (或 4小時(shí)尿量80ml，血 Cr2mg/dl) CAP感染的細(xì)菌主要是： 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡地莫拉氏球菌、支原體、衣原體和其他病原菌 社區(qū)呼吸道感染 (CARTI)常見致病菌 1 其他 流感 25% 肺鏈 40% 1. Russell W. Steel. Infections in Medicine. Vol. 14(suppl.) PP 911 1997 2. Clyde Thornsberry Infections in Medicine Vo1. 14(suppl.) 1997 3. Zhanel GG et al Journal of Antimicrbial and Chemotherapy, 2021 May。 CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 具備下列情形之一，尤其是兩種情形并存時(shí)，若條件允許建議住院治療 : 1. 年齡 65歲。 CAP的臨床診斷依據(jù)： 1. 新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重 ,并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 2. 發(fā)熱 3. 肺實(shí)變體征和 (或 )濕性羅音 4. WBC10?109/L或 4?109/L，伴或不伴核左移 5. 胸部 X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性 改變，伴或不伴胸腔積液 以上 14項(xiàng)中任何一款加第 5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核，肺部腫 瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不漲，肺栓塞，肺 嗜酸性粒細(xì)胞潤浸癥，肺血管炎等，可建立臨床診斷。 1) 呼吸頻率 30次 /min 2) 脈搏 ?120次 /min 3) 血壓 90/60 mm Hg(1 mm Hg= kPa) 4) 體溫 ? 40?C或 35?C 5) 意識(shí)障礙 6) 存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎 4. 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 1) WBC20?109/L，或 4?109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1?109/L 2) 呼吸空氣時(shí) PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，或 PaCO250mmHg 3) 血肌酐 (Scr)106? mol/L或血尿素氮(BUN)4) Hb9