【正文】 ｒｏｆ . ＣＨＡＮＧＪｉａｎ ｈｕａ 2,3 ＺＨＡＩＣｈｅｎｇ 1 ( 1ＳｃｈｏｏｌｏｆＥｎｅｒｇｙ＆Ｓａｆｅｔｙ ,ＣｈｉｎａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＭｉｎｉｎｇ＆Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ,Ｘｕｚｈｏｕ 221008,Ｃｈｉ ｎａ 2ＰｉｎｇｄｉｎｇｓｈａｎＣｏａｌＩｎｄｕｓｔｒｉａｌＣｏ .,Ｌｔｄ ,Ｐｉｎｇｄｉｎｇｓｈａｎ 467000,Ｃｈｉｎａ 3ＳｃｈｏｏｌｏｆＭａｎａｇｅｍｅｎｔ ,ＣｈｉｎａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＭｉｎｉｎｇ＆Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ,ＢｅｉｊｉｎｇＣａｍｐｕｓ ,Ｂｅｉｊｉｎｇ 100083,Ｃｈｉｎａ ) Ａｂｓｔｒａｃｔ : ＡｉｍｉｎｇａｔｗｏｒｋｓａｆｅｔｙｓｉｔｕａｔｉｏｎｉｎｃｏａｌｍｉｎｅｓｏｆＣｈｉｎａ ,ｔｈｅｃｏａｌｓｅａｍｎａｔｕｒａｌｅｎｄｏｗｍｅｎｔ ,ｎａｔｉｏｎａｌ ｃｏａｌ ｍｉ ｎｉｎｇｔｅｃｈｎｉｃａｌｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎ ,ｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｃｏａｌｍｉｎｅｅｍｐｌｏｙｅｅｓ ,ｅｘｉｓｔｉｎｇｓａｆｅｔｙｅｑｕｉｐｍｅｎｔｓａｎｄｔｈｅｃｏａｌ ｍｉｎｉｎｇｔａｘｓｙｓｔｅｍａｒｅｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｅｘｐｌａｉｎｅｄ 。 【關(guān)鍵詞】 安全現(xiàn)狀 。同時 , 人的不安全行為和隱患是導致事故的發(fā)生直接原因。 3 2 3 間接原因 海州立井 331 采區(qū)無采區(qū)設計、沒有采區(qū)專用回風巷、采區(qū)未形成完整的通風系統(tǒng) ,通風不暢 ,容易導致瓦斯積聚超標。職工素質(zhì)較低 ,安全意識差 ,在生產(chǎn)過 程中“三違”現(xiàn)象過多。 4)礦務局在監(jiān)察執(zhí)法工作中 ,對孫家灣煤礦的安全監(jiān)察不到位 ,督促整改不到位。外包工隊井下特殊工種長期違規(guī)無證上崗 ,違章帶電檢修電氣設備。孫家灣煤礦海州立井改擴建工程及礦井生產(chǎn)技術(shù)管理混亂。 41116 回風巷大量積水 ,導致回風不暢 ,瓦斯積聚超限。現(xiàn)場人員違章拆卸礦燈產(chǎn)生火花 ,引起瓦斯爆炸 ,煤塵參與爆炸。 4)礦務局對該礦的安全管理松懈 ,監(jiān)督不力。該礦自 2021 年以來從未召開“一通三防”安全例會 ,沒有認真研究并解決礦井“一通三防”方面存在的問題。 2 2 煤礦事故致因模型的建立 3 根據(jù)以上煤礦事故原因分析我們可以設計出我國煤礦安全生產(chǎn)的事故致因模型 (如圖 3所示 )。水文地質(zhì)條件復雜 。人的不安全行為可以促成物的不安全因素 ,而物的不安全因素又會在客觀上造成人出 現(xiàn)不安全行為的條件。在煤礦生產(chǎn)安全管理過程中 ,管理包括兩部分 :企業(yè)內(nèi)部管理和企業(yè)外部管理。該理論認為 ,事故之所以發(fā)生 ,是因為生產(chǎn)過程中存在不安全因素和眾多的社會因素及環(huán)境條件。權(quán)威數(shù)據(jù)示 ,近幾年我國的煤礦安全生產(chǎn)形勢呈現(xiàn)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的趨 (見圖 2),但與其他一些產(chǎn)煤大國相比仍存在很大的差。1990 年以后 ,黨和政府相繼采取一系列重大舉措確保煤礦安全生產(chǎn) ,煤礦生產(chǎn)狀況總體上呈現(xiàn)出相對穩(wěn)定、趨于好轉(zhuǎn)的發(fā)展趨勢 ,在保證煤炭生產(chǎn)總量增加的同時 (1990 年至今 ,我國煤炭開采總量居世界首位 ),死亡人數(shù)逐年降低?；诖?,本文嘗試在分析我國煤礦安全現(xiàn)狀的基礎上 ,入研究事故致因理論 [2],構(gòu)建符合我國煤礦生產(chǎn)安全管工作實際的事故致因模型 ,找出導致煤礦事故發(fā)生的本原因 ,以實現(xiàn)對煤礦事故的有效控制 ,改善我國煤礦安生產(chǎn)狀況 ,進一步確保廣大煤礦職工的人身安全。Management,TongjiUniversity,Shanghai202192,China)Abstract:Basedontheaccidentcausingtheoryandtheanalysisofthecurrentsituationofcoalminesafetyinourcountry,ancoalmineaccidentcausationmodelfittingforrealityisestablished Accordingly,theessentialcauseofthefrequentoccurrenceofcoalmineaccidentisillustrated Then,theapplicabilityofthemodelisprovedbyapplyingittoanalyzetwotypicalcoalmineaccidentcases Keywords:safetymanagement。并通過運用該模型對兩個典型的煤礦事故案例的原因進行分析以驗證其適用性。在此套定性指標體系的基礎上 ,作者對煤礦安全文化定量化的測評制度作了探索 ,參考國際核安全咨詢組ＩＮＳＡＧ 15 報告和國際原子能機構(gòu)Ｓａｆｅｔｙｒｅｐｏｒｔｓｅｒｉｅｓ 11 的第 7 節(jié)關(guān)于“找出安全文化方面的薄弱之處”的內(nèi)容 ,結(jié)合煤礦安全文化建設的個性特征 ,提煉出了一套定量的煤礦安全文 化業(yè)績指標體系 ,見表 2。交流學習的成果反饋進管理系統(tǒng)和安全培訓。 公正的事件報告制度 建立一種公正的報告制度 ,在“不責備”事件和 “該責備”事件 (例如惡意的行為 ,蓄意違章 或者重大、重復的能力缺陷 )之間有一個可理解和接受的平衡 ,鼓勵員工報告所有的事件 (包括未遂事件 ) ,報告的未遂事件與造成后果的事件的比例要在一個合適的范圍內(nèi) ,要依照優(yōu)先次序的原則對事件進行及時調(diào)查處理 ,且反饋給事件報告者和可能從中獲取經(jīng)驗教訓的人員。 程序的編寫和使用 編寫程序時要有將來使用這些 程序的員工參與或征詢他們的意見 ,程序既要適合目的 ,又要簡潔清楚 ,讓執(zhí)行者容易理解和實施 ,要讓員工感覺到這些程序確實是必須的 ,理解不遵守這些程序的潛在后果 。 圖 1 煤礦安全文化建設考慮的因素 圖 1 反映了煤礦安全文化建設過程中應考慮的一些因素。水、火、瓦斯、煤塵、頂板、運輸?shù)葹暮κ鹿孰S時都可能發(fā)生。第三階段有明確的意識 ,安全和生產(chǎn)被看作是相互依賴的 ,把生產(chǎn)安全的要求作為一種義不容辭的責任 ,成為工作中不可分割的組成部分 ,無論何時何地 ,都能自覺地遵守和維護它 ,采用的是文 化和行為解決方法。 第三階段 ——— 安全績效總是持續(xù)改進的。 ( 3)個人的響應是善于思索的工作態(tài)度 ,嚴謹?shù)墓ぷ鞣椒ê突ハ嘟涣鞯墓ぷ髁晳T ,這三者是個人卓有成效的安全文化的重要內(nèi)容。第二是各級人員響應上述體制并從中受益所持的態(tài)度。 1 煤礦安全文化的主要內(nèi)容 近幾年來 ,工業(yè)發(fā)達國家中越來越多的企業(yè)安全管理者發(fā)現(xiàn) ,在企業(yè)安全管理中居第一位的并不是嚴格的規(guī)章制度或安全指標 ,更不是計算機或任何一種管理工具、方法、手段 ,甚至也不是科學技術(shù) ,而是安全文化。指標體系 近期 ,煤礦接連發(fā)生多起特別重大瓦斯爆炸事故。雖然 ,在某些情況下 ,有些企業(yè)安全階段的發(fā)展并不一定嚴格按照上述順序 ,會出現(xiàn)安全階段 的歷史性跨越 ,一些企業(yè)甚至可在非常短暫的時間間隔內(nèi)達到基本安全和規(guī)范安全 ,但任何企業(yè)要實現(xiàn)本質(zhì)安全化 ,都必須經(jīng)歷基本安全和規(guī)范安全階段 ,否則本質(zhì)安全化只能是空中樓閣。因此 ,只有超越傳統(tǒng)安全監(jiān)督管理的局限 ,用安全文化去塑造每一位員工 ,從更深的文化層面來激發(fā)員工“關(guān)注安全、關(guān)愛生命”的本能意識 ,才有可能構(gòu)建安全事故預防長效機制 ,實現(xiàn)安全生產(chǎn)的長期穩(wěn)定。因此 ,該階段的研究主要是如何改變和規(guī)范人的行為問題 ,主要措施是通過規(guī)范管理、制度和立法來改變?nèi)说牟话踩袨?,各國針對高危行業(yè)制定了大量的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范來約束和規(guī)范人的行為。 4 2 相應事故成因特征分析 上述劃分從客觀上反映了人類在對各類事故預防的過程中 ,對事故成因的認識水平也在不斷提高。Ⅱ型本質(zhì)安全化階段即規(guī)范安全階段 ,本階段主要任務是達到行為規(guī)范、技術(shù)規(guī)范、管理規(guī)范、法律規(guī)范 ,更為重要的一點是人應該滿足以下要求 :1)具有內(nèi)在的安全意識 。 筆者認為 :所謂本質(zhì)安全是指運用組織架構(gòu)設計、技術(shù)、管理、規(guī)范及文化等手段保障人、物及環(huán)境的可靠前提下 ,通過理順系統(tǒng)在運行過程中的基本交互關(guān)系、規(guī)范交互關(guān)系及文化交互關(guān)系 ,從源頭上預防系統(tǒng)在運行中出現(xiàn)的反效交互、無效交互及Ⅱ型有效交互所引起的系統(tǒng)不和諧 ,以保證實現(xiàn)系統(tǒng)安全、設備可靠、管理全面及安全文化深入人心 ,最終達到對事故的長效預防。筆者需要特別強調(diào) 的一點是 ,對于復雜的社會技術(shù)系統(tǒng) ,系統(tǒng)的本質(zhì)安全性并不代表系統(tǒng)的構(gòu)成要素是本質(zhì)安全化的 ,由于系統(tǒng)自身具有一定的容錯性和自組織性 ,只要在保證系統(tǒng)的構(gòu)成元素是相對可靠的條件下 ,完全可以通過系統(tǒng)的和諧交互機制使系統(tǒng)獲得本質(zhì)安全性。 對于技術(shù)系統(tǒng)來說上述定義是合適的 ,由于技術(shù)系統(tǒng)的構(gòu)成元素間的關(guān)系是線性的、確定的 ,系統(tǒng)的本質(zhì)安全性等于所有元器件本質(zhì)安全性的乘積 ,只要能夠保證所有元器件的本質(zhì)安全性 ,整個技術(shù)系統(tǒng)也就是本質(zhì)安全化的。在國內(nèi) ,關(guān)于對本質(zhì)安全的研究開展得并不晚 ,其前身是 20 世紀 50年代關(guān)于電子產(chǎn)品的可靠性研究 ,但在學術(shù)上明確提出本質(zhì)安全概念應該是在 20 世紀90 年代 ,此后關(guān)于本質(zhì)安全研究如雨后春筍 ,有大量的學術(shù)論文發(fā)表 ,其中有相當篇幅是針對本質(zhì)安全概念的 ,幾乎研究本質(zhì)安全的行業(yè)都有自己對本質(zhì)安全含義的界定。筆者提出一種新的思路 ,研究從系統(tǒng)和諧交互的角度 ,對本質(zhì)安全化進行重新界定 ,根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)外部 3 個層次的交互作用關(guān)系刻畫了本質(zhì)安全化的形成規(guī)律 ,并給出本質(zhì)安全化實證研究框架 ,見圖 1。沒有充分意識到人、物及環(huán)境間交互關(guān)系不和諧同樣不能保證系統(tǒng)本質(zhì)安全化的事實。由于該領(lǐng)域各行業(yè)的企業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)具有高度復雜性 ,系統(tǒng)運行環(huán)境的多變性 ,企業(yè)都把本質(zhì)安全作為安全管理的終極目標 ,如煤礦及石化企業(yè)推行的本質(zhì)安全化。論構(gòu)建本質(zhì)安全煤礦過程中的制度建設 1 引 言 本質(zhì)安全概念的提出距今已有半個多世紀了 ,最初該概念源于 20世紀 50年代世界宇航技術(shù)界 ,主要指電氣系統(tǒng) ,具備防止可能導致可燃物質(zhì)燃燒所需能量釋放的安全性 ,因此 ,在國外本質(zhì)安全也稱為內(nèi)在安全 [1— 3]。國內(nèi) ,關(guān)于本質(zhì)安全理念得到了更大程度的拓展 ,流行于交通、電力、礦業(yè)開采、核電站及化工廠等領(lǐng)域 ,其內(nèi)涵早已超出最初范疇。在研究方法上 :1)過分強調(diào)對系統(tǒng)的分解而忽視和諧整合。目前國內(nèi)外本質(zhì)安全化管理理論研究還處在理論探索階段 ,思辨多于實證 ,亟需系統(tǒng)化的理論。1944 年納粹德國試制 v2 火箭時提出了最早的系統(tǒng)可靠性概念 ,即火箭可靠度是所有元器件可靠度的乘積[12]。如果能夠在工作中處處按照標準、規(guī)程作業(yè) ,把事故降到最低甚至實現(xiàn)零事故 ,從而得出結(jié)論 :煤礦發(fā)生事故是偶然的 ,不發(fā)生事故是必然的 ,那就是“本質(zhì)安全”。 雖然 ,復雜社會技術(shù)系統(tǒng)的構(gòu)成要素也許永遠達不到本質(zhì)安全性 ,但這并不意味著系統(tǒng)作為一個整體無法達到本質(zhì)安全性。另外 ,上述定義沒有指出本質(zhì)安全化的實現(xiàn)途徑及演化規(guī)律 ,也沒有回答本質(zhì)安全 如何量化等重要問 題。一些社會技術(shù)系統(tǒng) ,如煤炭生產(chǎn)型企業(yè) ,其安全性主要決定于該系統(tǒng)的交互機制 ,事故的來源正是由于該系統(tǒng)內(nèi)存在的反效交互、Ⅱ型有效交互和無效交互的作用造成的 ,當系 統(tǒng)的正效交互、Ⅰ型有效 4 1 本質(zhì)安全化實現(xiàn)的三階段 根據(jù)系統(tǒng)的交互機制及本質(zhì)安全的實現(xiàn)過程可以得出本質(zhì)安全化的實現(xiàn)從客觀上來講需要經(jīng)歷以下 3 個階段 :Ⅰ型本質(zhì)安全化階段即基本安全階段 ,該階段主要任務是達到技術(shù)、設備可靠 ,環(huán)境安全。Ⅲ型本質(zhì)安全化階段即主要以文化安全為主題 ,達到人的安全理念、生產(chǎn)系統(tǒng)、安全系統(tǒng)、管理系統(tǒng)、信息傳輸系統(tǒng)的高度和諧 ,安全文化如同看不見的手引導個體、組織系統(tǒng)邁向本質(zhì)安全化。 規(guī)范安全階段 人們對事故成因認識有了進一步發(fā)展 ,認為事故是由于人為因素和技術(shù)因素交互作用引起的人為錯誤導致的 ,操作者的行為失誤和認識缺陷是事故的主因。技術(shù)的措施只能實現(xiàn)低層次的基本安全 ,管理和法制措施盡管可以實現(xiàn)較高層次的規(guī)范安全 ,但要實現(xiàn)根本的安全 ,最終出路還在于安全文化 ,從此人類對安全的認識進入到本質(zhì)安全化階段。由于我國特殊國情及 20 世紀八九十年代中國煤炭市場的長期疲軟 ,導致數(shù)量眾多的煤礦在安全投入上有大量欠賬 ,很多小煤礦 ,甚 至一些大型國有煤礦連基本安全要求還沒有實現(xiàn) ,更不要奢談規(guī)范安全和本質(zhì)安全化。安全文化建設 。已有不少專家、學者已經(jīng)開始關(guān)注和研究煤礦安全文化建設 ,但也由于安全文化原則的實際應用和特征還沒有得到充分的總結(jié)或廣泛的傳播 ,因此文獻很少涉及到安全文化建設的具體內(nèi)容和指標體系 ,本文對煤礦安全文化建設的具體事項和具體業(yè)績指標體系進 行了探討。 煤礦安 全文化有兩大組成部分 : 第一是煤礦內(nèi)部的必要體制和管理部門的逐級責任制 。 ( 2)對管理層的要求是明確責任分工 ,安全工作的安排和管理 ,人員資格審查和培訓 ,獎勵 和懲罰以及監(jiān)察、審查和對比 。 第二階段 ——— 良好的安全績效成為組織的一個目標 。第二階段是開始覺悟時期 ,當局重視安全績效 ,但行為問題被忽視 ,采用的是程序解決方法和再培訓 。每個人都能做出貢獻 ,認識到行為問題對安全的影響 3 煤礦安全文化建設中需考慮的若干問題 煤礦具有苦、臟、累、險 ,作業(yè)環(huán)境差 ,事故多發(fā)的個性特征。如何在一個煤礦培育良好的安全文化 ,必須有冷靜的思考 ,必須系統(tǒng)地考慮與安全文化建設有關(guān)的因素。 4 煤礦安全文化建設的幾個關(guān)鍵點 高層領(lǐng)導對安全的承諾 高層領(lǐng)導對安全和加強安全文化的承諾是取得優(yōu)異