【正文】 詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。 11 交接班制度 各病室、急診科觀(guān)察室 實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班 醫(yī)生和 護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作 重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。要求入院后八小時(shí)內(nèi)完成 。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷， 科主任 或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。 填寫(xiě)《常規(guī)治療同意書(shū)》。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 9. 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 給藥前，注意詢(xún) 問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 9 查對(duì)制度 臨床科室 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。 切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng) 準(zhǔn)備工作。否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。經(jīng)醫(yī)務(wù) 科 與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。醫(yī)務(wù) 科 確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診醫(yī)師必須在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。 科間會(huì)診 門(mén)診會(huì)診 根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專(zhuān)科門(mén)診者，經(jīng)本科門(mén)診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持門(mén)診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。 8 會(huì)診制度 凡疑難 病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。 醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。 (5) 今后的努力方向。 死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題： (1) 死亡原因。 6 死亡病例討論制度 凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論 。 5 術(shù)前病例討論制度 對(duì)重大、疑難或新開(kāi)展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。 做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。 對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 檢查住院醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā) 生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。 對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。 具體要求： 屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù)； 屬于本部門(mén)職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)； 不屬于本部門(mén)、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，不得推委，要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)部門(mén)，直到有人接待； 3 三級(jí)醫(yī)師查房制度 科主任、主任 (副主任 )醫(yī)師查房制度 每周查房 1— 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 參加；必要時(shí) 護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有主治以上職稱(chēng)醫(yī)生查房。 凡不認(rèn)真執(zhí)行本制 度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。 醫(yī)院核心制度 首診負(fù)責(zé)制度 首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師 (首診醫(yī)師 )對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。 如遇危重病人需搶救時(shí)，首診 醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任 (急診科主任 )主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 對(duì)于急診病人，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若屬他科情況要及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。 總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門(mén)或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。 利用典型、特殊病例進(jìn)行查房，以提高教學(xué)水平。 對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房， 如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施。 系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀(guān)察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。 住院醫(yī)師查房制度 對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。 對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。討論情況詳細(xì)記入病歷。死亡病例討論必須設(shè)專(zhuān)門(mén)記錄本記錄，并摘要記入病歷。 (4) 從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄