【正文】 詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。 11 交接班制度 各病室、急診科觀察室 實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫(yī)師或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班 醫(yī)生和 護士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作 重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術(shù)及護理要點。 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。要求入院后八小時內(nèi)完成 。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷， 科主任 或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。 填寫《常規(guī)治療同意書》。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 9. 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 給藥前，注意詢 問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 9 查對制度 臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項 準備工作。否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔一切責任。經(jīng)醫(yī)務(wù) 科 與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。醫(yī)務(wù) 科 確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診醫(yī)師必須在 10 分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。 科間會診 門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室會診。 8 會診制度 凡疑難 病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。 醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復(fù)述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。 (5) 今后的努力方向。 死亡病例討論必須明確以下問題： (1) 死亡原因。 6 死亡病例討論制度 凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論 。 5 術(shù)前病例討論制度 對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴格進行術(shù)前病例討論。 做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。 對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。 檢查住院醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā) 生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。 對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。 聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。 具體要求： 屬于本人職責范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)； 屬于本部門職責范圍內(nèi)的問題而當事人不能答復(fù)的，需立即請示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)； 不屬于本部門、本人職責范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待； 3 三級醫(yī)師查房制度 科主任、主任 (副主任 )醫(yī)師查房制度 每周查房 1— 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 參加；必要時 護士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有主治以上職稱醫(yī)生查房。 凡不認真執(zhí)行本制 度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。 對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。 醫(yī)院核心制度 首診負責制度 首診負責是指第一位接診醫(yī)師 (首診醫(yī)師 )對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。 如遇危重病人需搶救時，首診 醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任 (急診科主任 )主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 對于急診病人，首診醫(yī)師應(yīng)當做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若屬他科情況要及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。 總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點到相關(guān)地點。 利用典型、特殊病例進行查房，以提高教學(xué)水平。 對危重病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房， 如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施。 系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 住院醫(yī)師查房制度 對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。 檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。討論情況詳細記入病歷。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。 (4) 從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄