【正文】 證效果的技術(shù)因素。 問題 15：以上麻疹疫苗強(qiáng)化免疫工作安排是否合理？你認(rèn)為哪些方面需要進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)？ 參考答案 ? 在人口流動頻繁的地方人口摸底很難獲得預(yù)期效果； ? 強(qiáng)化免疫工作時間過程長（相當(dāng)于 3個麻疹的平均潛伏期），各區(qū)、縣強(qiáng)化免疫時間不一致； ? 不同年齡組接種方案不統(tǒng)一，可操作性差； ? 接種的時間選擇在了春節(jié)前，難以保證結(jié)果效果。 ? 應(yīng)急接種的區(qū)域應(yīng)該盡量大，要超越麻疹的傳播速率，比如某鄉(xiāng)發(fā)生 5例麻疹病例，分布在 5個村，在確定應(yīng)急免疫范圍時，不應(yīng)僅考慮病例村的應(yīng)急免疫，還要預(yù)測分析傳染源可能的走向擴(kuò)大范圍，參考指標(biāo)可以是醫(yī)院暴露造成傳播，按醫(yī)院的服務(wù)區(qū)域開展，在流行期麻疹病例到過集市，參加集市的相關(guān)地區(qū)等。 ? 由于成人接種很難確定接種的年齡組，因此在疫情發(fā)生之初，有效地控制傳染源，效果會更好。重點(diǎn)是教師引導(dǎo)學(xué)員以麻疹干預(yù)控制措施評價為例，掌握干預(yù)措施評價的方法 問題 12：對于麻疹這種幾乎是 100％顯性感染的疾病，爆發(fā)控制的原則是什么？ 參考答案 ? 根據(jù)疫情資料確定易感人群后，通常是要立即采取以免疫干預(yù)為主的控制措施，而不必等待實驗室檢測結(jié)果。這些診療場所相對狹小、通風(fēng)不良，使傳染源進(jìn)入以后，很難避免呼吸道疾病的交叉感染。 ?雖然調(diào)查并未證實人口的流動與麻疹流行有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，可能是由于流動人口居住的聚集性，選擇病例的鄰居作對照，在暴露因素方面不是概率均等，存在偏倚，影響到分析結(jié)果。提示“醫(yī)院暴露”與發(fā)病的關(guān)系不是由于“接種疫苗”造成的混雜。不論是否有“接觸史”，“醫(yī)院暴露”組均比無“醫(yī)院暴露”組的 OR值大，且有統(tǒng)計學(xué)意義，說明“醫(yī)院暴露”與發(fā)病的關(guān)聯(lián)不是由于有“接觸史”造成的混雜。其它暴露因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)意義。 （二）流行危險因素分析 ?為了探索與本次疫情上升有關(guān)的危險因素，在溫州開展傳播危險因素的病例－對照（病例 108例，對照 179例）調(diào)查，調(diào)查重點(diǎn)是發(fā)病前可能感染疾病的方式、疫苗接種情況以及人口流動性等。 ? 針對麻疹的控制措施而言，由于 90例病例中 ％為原發(fā)麻疹病例（既往沒有免疫或免疫失?。?， ％為繼發(fā)性免疫失敗病例。因此推測他們生育的下一代，在接種第一針麻疹疫苗前，缺乏母傳麻疹抗體而使 8月齡以下嬰兒易感人群比例較高。根據(jù)急性期和恢復(fù)期 HI抗體呈 4倍增長，急性期 IgM陽性、 IgG陰性并且恢復(fù)期 IgG 陽轉(zhuǎn)為原發(fā)麻疹病例；而急性期和恢復(fù)期 HI抗體呈 4倍增長，急性期IgM陰性， IgG陽性并且恢復(fù)期 IgG滴度高于急性期的麻疹病例為繼發(fā)性免疫失敗病例。 ? 現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)疫苗供應(yīng)不足，排除了此因素。免疫接種工作由鄉(xiāng)級衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，但目標(biāo)兒童數(shù)摸底和通知主要由村婦女主任或村醫(yī)生負(fù)責(zé)的 ,村級人員的工作是無償?shù)模覜]有工作指標(biāo)要求。是否接種疫苗與兒童性別、胎次、在當(dāng)?shù)鼐幼r間長短以及距離衛(wèi)生院遠(yuǎn)近無關(guān)。 ? 需方需要考慮：流動兒童（是指戶口不在本區(qū)縣，且居住 ≥3個月的兒童是否接種疫苗，兒童性別、胎次、在當(dāng)?shù)鼐幼r間的長短、距離衛(wèi)生院遠(yuǎn)近、父母文化程度的相關(guān)性；沒有獲得免疫服務(wù)的原因。 ? 在上述三個被調(diào)查單位的學(xué)齡兒童中，常住兒童接種卡或證持有率、卡痕率分別為 85～ 100％、 84～ 99％；流動兒童接種卡或證持有率、卡痕率分別為 5～ 73％、 27～ 67％，都明顯低于本地常住兒童。還有數(shù)據(jù)統(tǒng)計質(zhì)量存在問題 接種率調(diào)查 ? 在調(diào)查現(xiàn)場，按照麻疹發(fā)病率高低分別選擇 2～ 3個鄉(xiāng)或街道，在每個鄉(xiāng)隨機(jī)選 7個村（居委會），每村調(diào)查 10名 8月齡～ 3歲兒童的基礎(chǔ)免疫接種率。這是因為我們以年度出生人口作分母，以本年度的實際接種人數(shù)作分子，本身就不是一個總體，如麻疹疫苗接種估算，我們以去年報告接種人數(shù)作分子，以去年出生人數(shù)作分母估算，但是去年麻疹應(yīng)種人數(shù)應(yīng)該是前年 4月份～去年 4月份出生的人數(shù)，存在時間序列的差別。 報告接種率和估算接種率 ? 根據(jù)常規(guī)免疫報告接種率和統(tǒng)計局提供的各年齡別人口數(shù)，我們首先估算了各單位麻疹疫苗第一針和第二針的接種率。 ? 概率抽樣的類型包括：（ 1）單純隨機(jī)抽樣，例如使用隨機(jī)數(shù)字；（ 2）系統(tǒng)抽樣，例如從名單表中每第 X個人抽 1人；（ 3）分層抽樣（同一層內(nèi)的人群特征相似，不同分層的人群特征不同），每一層的等額分配（或根據(jù)人口構(gòu)成配置）。 ? 調(diào)查接種率：通過便利抽樣和概率抽樣，現(xiàn)場調(diào)查實際接種情況 ? 便利抽樣：樣本容易獲取，例如，抽取一家小店的購物者或到醫(yī)院門診就診的人，抽樣很可能是有偏倚的，對一般人群沒有代表性。 ? 易感人群：需要學(xué)齡前及學(xué)齡兒童接種率調(diào)查，成人血清學(xué)調(diào)查； ? 傳播途徑：需要明確感染危險因素，以及不同年齡組病例的感染特點(diǎn)； ? 傳染源管理 :病例在傳染期內(nèi)活動范圍以及與其他人接觸頻次； ? 已經(jīng)采取的控制措施：包括免疫干預(yù)措施，如麻疹強(qiáng)化免疫、應(yīng)急免疫執(zhí)行效果，以及其他干預(yù)措施。所有這些都是假設(shè)推論，如果確定這些結(jié)果，需要進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。 ? 這些推論還要看病例分布的特點(diǎn)，即是否有聚集性分布，病例是集中在某一個范圍，還是分散在較大范圍，表達(dá)的流行病學(xué)含義也不同。 ?各年齡組病例免疫史情況見圖 8，其中 8月齡～ 10歲病例中，常住人口有免疫史、無免疫史和免疫史不詳?shù)谋壤謩e占 ％、 ％和 ％；流動人口有免疫、無免疫史和免疫史不詳分別占 ％、％和 ％。 ? 從年齡構(gòu)成看，各地易感者的構(gòu)成也不盡一致，由此考慮一是過去的自然感染造成的差別，二是由于接種干預(yù)措施效率（接種率或疫苗效力）不同造成的差別。學(xué)齡前兒童和 15～ 30歲的成人是麻疹高發(fā)年齡組（見圖 7），各地區(qū)麻疹病例年齡別分布情況差異明顯（見表 1）。麻疹的傳播速率較快，這是由于麻疹的傳染力很強(qiáng)，平均 1個感染者可以傳播 ；幾乎在所有人都有保護(hù)力的情況下，流行才會終止，只要還有易感者就會繼續(xù)傳播。疫苗免疫接種可以使易感者轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖哒?，因而減慢了易感者的積累。易感人群來源于新生兒因母傳抗體逐漸消失而易感、既往沒有免疫、免疫失敗和沒有患過麻疹的兒童或成人。教師重點(diǎn)是引導(dǎo)學(xué)員運(yùn)用流行病學(xué)知識解釋數(shù)據(jù)，對每個數(shù)據(jù)圖表表達(dá)的含義做出假設(shè)，并且提出驗證假設(shè)的流行病學(xué)方法，以及應(yīng)該考慮的影響因素。 ? 由于我國法定傳染病報告系統(tǒng)自 2020年實施了網(wǎng)絡(luò)直報，浙江省縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直報覆蓋率95%,到 2020年底鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報覆蓋率超過了80％。 ? 該疾病監(jiān)測系統(tǒng)改變：病例定義更寬泛、報告單位增加、監(jiān)測質(zhì)量提高、報告人員增多等。接種周期以月接種為主，各地每年能夠提供 12次以上的基礎(chǔ)免疫接種服務(wù)，目前有 95%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了規(guī)范化門診。麻疹流行調(diào)查 衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場流行病學(xué)案例與分析編寫組 學(xué)習(xí)目的 ? 掌握監(jiān)測資料的分析與利用方法 ? 了解暴發(fā)現(xiàn)場調(diào)查設(shè)計中需要考慮的因素和分析方法 ? 掌握疫苗報告接種率、估算接種率和調(diào)查接種率的方法 ? 掌握開展麻疹強(qiáng)化免疫必須考慮的條件 ? 了解疫苗效力計算方法，影響疫苗效力準(zhǔn)確性的因素 第一部分：事件的起源 教學(xué)建議：閱讀為主，時間 10～ 20分鐘。該省 15歲以下兒童麻疹常規(guī)免疫一直采取兩劑次的控制策略， 2020年以前麻疹疫苗第一劑和第二劑的接種程序分別是兒童滿 8月齡和 7歲， 2020年后第二劑接種時間調(diào)整到 18～ 24月齡。 圖 1 2020年 1～ 6月分省麻疹發(fā)病數(shù)比較 資料來源：全國疫情監(jiān)測 圖 2 2020年 1～ 6月分省麻疹發(fā)病率比較 資料來源：全國疫情監(jiān)測 問題 1：在一般疾病監(jiān)測工作中 ,有哪些因素能夠引起某種疾病報告病例數(shù)量的異常增加？ 參考答案 ? 公眾尋求醫(yī)療服務(wù)的意識增強(qiáng)； ? 臨床診斷水平和技術(shù)的提高：臨床診斷能力提高或因使用新的檢測方法提高了檢出水平。 ? 真實的爆發(fā)或流行。 第二部分：疾病監(jiān)測資料的分析 教學(xué)建議：討論為主，時間 40～ 70分鐘。 圖 3：浙江省 1951～ 2020年 6月麻疹發(fā)病率 資料來源：全國疫情監(jiān)測 圖 4 浙江省 19912020年 6月麻疹發(fā)病率 資料來源：全國疫情監(jiān)測 問題 2：為什么麻疹等傳染病有明顯的流行周期？ 參考答案 ? 流行周期起因于易感人群積累。 ? 是否發(fā)生麻疹流行取決于以下幾個因素：①易感者積累速度和數(shù)量；②易感者與被感染者的接觸機(jī)會。一旦這些易感者呈聚集性分布，當(dāng)傳染源傳入時，易感者會感染發(fā)病。 圖 5 各市 2020年 6月與去年同期麻疹發(fā)病率比較 資料來源：全國疫情監(jiān)測 01020304050607080湖州 嘉興 金華 溫州 臺州 寧波 杭州 紹興 麗水 衢州 舟山浙江省發(fā)病率(1/10萬)0 5 發(fā)病率0 4 發(fā)病率 圖 6 2020年 6月全省麻疹病例地區(qū)分布 資料來源：全國疫情監(jiān)測 二、 2020～ 2020年流行現(xiàn)況 （二）年齡、性別與職業(yè)分布 ? 2020年 1～ 6月法定傳染病報告系統(tǒng) (NNDRS)， 8月齡組發(fā)病占 %， 8月齡～ 7歲占 ％， 8～ 15歲組占%， 15歲組占 %。 表 1 2020～ 2020年 6月浙江省分地區(qū)麻疹病例年齡別分布 問題 3：就以上提供的數(shù)據(jù)，可以總結(jié)出那些信息？ 參考答案 ? 以上數(shù)據(jù)表明， 2020年所有地市麻疹報告病例數(shù)都有上升，部分地區(qū)上升尤為明顯， ? 部分市地的年齡組構(gòu)成發(fā)生了變化，各市之間年齡構(gòu)成也存在差別，這些差別產(chǎn)生的原因需要探索，首先要分別進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，明確這種差別是否有統(tǒng)計學(xué)意義。確診病例和臨床診斷病例 10957例，其中流動人口病例 4078例，占報告病例的 %，各市流動人口病例所占比例波動在 ～ ％。 8月齡以下發(fā)病專率較高，說明這是免疫策略不能包含的人群，說明胎傳抗體不能夠足以保護(hù)易感兒童； 8月齡到 1歲組的情況說明免疫服務(wù)及時性可能存在問題；成年人發(fā)病比例高，說明該地區(qū)可能已經(jīng)有較長時間沒有麻疹自然感染過程，造成易感人群積累。流動人口由于接種率低，其未接種比例也較高，從年齡構(gòu)成看 5歲以下所占的比例較常駐人口比例高，也說明接種率低的問題。 問題 5 你認(rèn)為發(fā)生此次麻疹流行的可能原因有哪些？需要調(diào)查哪些方面？ 參考答案 考慮麻疹控制工作中可能存在薄弱環(huán)節(jié)，至少需要針對控制工作中的三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：易感人群、傳播途徑和傳染源管理，干預(yù)措施的執(zhí)行效果以及疫苗保護(hù)效果開展調(diào)查。 ? 估算接種率（通常估算接種率分母的來源于統(tǒng)計局公布的年齡別人口數(shù)） － MV1估算接種率＝ Y年 8～ 12月齡報告實種數(shù) /Y－ 1年出生的存活嬰兒數(shù) － MV2估算接種率＝ Y年 7歲報告實種數(shù) /Y－ 8年出生的存活嬰兒數(shù) ? 優(yōu)點(diǎn)：可直接利用資料；基本不要成本 ? 缺點(diǎn)：如果分子、分母精確度不高，估算接種過低或超過 100％；該結(jié)果只能作為一種推斷性假設(shè)，尚不能作為明確干預(yù)策略的依據(jù)。 ? 概率抽樣：整體中每一個單位都有被抽到的概率，采用隨機(jī)的方法獲得樣本，保證概率均等，通過確定概率的大小可以估算樣本量。以期典型調(diào)查結(jié)果剖析疫情特點(diǎn)。 ? 從原理上，估算接種率有幾個假設(shè)條件： ? 一是估算的人群足夠大，不會因為樣本量的大小影響到比例的測算， ? 二是假定每個接種隊列和每年度的統(tǒng)計出生人口無差別。再是實種人數(shù)是本年度的實際接種人數(shù)，包含了不同年齡組的人群，和應(yīng)種人數(shù)不是一個總體。三個被調(diào)查單位常住兒童接種率統(tǒng)計學(xué)上沒有差異；流動兒童麻疹疫苗的接種率為 51～ 87％，三個被調(diào)查單位流動兒童接種率統(tǒng)計學(xué)上有明顯差異，其中鄞州流動兒童與常駐人口接種率統(tǒng)計學(xué)沒有差異，海寧、義烏流動兒童與常駐人口的接種率有顯著差異。接種的比例是計算樣本量的重要指標(biāo)） 問題 9：為了后期能夠有針對性地進(jìn)行免疫干預(yù)，你認(rèn)為需要開展哪方面調(diào)查？ 參考答案 ? 針對沒有獲得免疫服務(wù)的兒童，從衛(wèi)生服務(wù)供需雙方調(diào)查影響因素。分析結(jié)果顯示：近 50％的流動兒童是在 1歲以后來到浙江省。這些防保人員除完成常規(guī)計劃免疫工作外，還負(fù)責(zé)地方病、結(jié)核病、麻風(fēng)病、艾滋病、衛(wèi)生宣傳、寄生蟲、傳染病防治、消殺、愛國衛(wèi)生和健康宣傳等工作，預(yù)防接種工作占日常工作量的 60－ 90％。由于服務(wù)形式不同結(jié)果各異：鄞州和海寧采取教育部門負(fù)責(zé)組織，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)接種，每年于新生入學(xué)初在指定地點(diǎn)進(jìn)行接種，因此麻疹疫苗第二針接種率幾乎 100％，學(xué)校也基本沒有發(fā)生麻疹；義烏采取學(xué)校發(fā)通知，學(xué)生回居住地衛(wèi)生院接種，由于缺少后續(xù)督促機(jī)制，麻疹疫苗第二針接種率僅為 22％，學(xué)校在 2020年上半年也發(fā)生了麻疹暴發(fā)。 ? 共收集出疹 3天內(nèi)和發(fā)病 28天后， 90例病例的雙份血清標(biāo)本進(jìn)行檢測。考慮當(dāng)時疫苗為液體制劑 ,冷鏈條件差 ,免疫失敗的比例相對較高，加之麻疹控制工作缺少了自然感染機(jī)會，推測冷鏈建立初期 10年左右的出生隊列具有的保護(hù)性抗體水平可能較低。 －缺點(diǎn)：麻疹流行后再采集標(biāo)本進(jìn)行抗體水平檢測，會高估人群抗體水平的結(jié)果；實際工作中通常設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)，特別是最后采樣時往往是采集日常工作好、依從性好的人群，在一定程度上又高估了人