【正文】 血→處理患處→縫合 過程中病人有什么樣的反應(yīng)，做什么樣的處理都是按一定的方法來進(jìn)行的。 第三節(jié) 公司理賠服務(wù)介紹（平安保險(xiǎn)公司） 公司本著高品質(zhì)理賠服務(wù)所遵守的“從實(shí)、公平、效率”原則，對(duì)所有平安的客戶做出承諾： 主動(dòng)、熱情、誠(chéng)懇的工作態(tài)度，在最短、合理期限內(nèi)給付保險(xiǎn)金，最大限度地讓客戶獲得應(yīng)得的保障。同時(shí)，要提醒客戶在法定時(shí)效內(nèi)申請(qǐng)給付，以維護(hù)主顧的利益。 身故受益人為 多個(gè)人時(shí)，在保單上未指定受益順序及份額的情況下，有平等繼承權(quán)和相等份額，在領(lǐng)取保險(xiǎn)金時(shí)應(yīng)達(dá)成協(xié)議。如果是，則應(yīng)確定賠償或給付保險(xiǎn)金數(shù)額。同時(shí)，收集有關(guān)資料，必要時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照、攝像。 五、壽險(xiǎn)理賠的程序及所需單證 理賠是售后服務(wù)的重要內(nèi)容，由于 保險(xiǎn)合同是射幸合同，即出險(xiǎn)與否和何時(shí)出險(xiǎn)都不可預(yù)料，突然出險(xiǎn)往往導(dǎo)致客戶沒有心理準(zhǔn)備，對(duì)理賠手續(xù)也不甚了解，第一反應(yīng)就是問業(yè)務(wù)員，往往需要業(yè)務(wù)員協(xié)助辦理手續(xù)。 例如，大連一案以死去六年的人為被保人簽具保單，一年后說被保人死亡，進(jìn)行保險(xiǎn)索賠。 三、理賠的宗旨 理賠的宗旨不僅是提供高品質(zhì)的服務(wù)，在本質(zhì)上，它要是讓主顧得到其應(yīng)得的保障?；谌松肀ｋU(xiǎn)是給付性的，所以就人身保險(xiǎn)而言，用“給付申請(qǐng)”及“給付”代替?zhèn)鹘y(tǒng)上的用語“索賠”和“賠償”更為明確、嚴(yán)密、恰當(dāng)，但在實(shí)踐中，由于傳統(tǒng)實(shí)踐的習(xí)慣，我們有時(shí)仍稱為“理賠”。 第四次核保 即生存調(diào)查，其主要功能是輔助核保，防止逆選擇和道德危險(xiǎn)，指核保人為了解可否承保并以什么樣的條件承保的有關(guān)資料，或?qū)⒕哂械赖挛ｋU(xiǎn)或較大逆選擇傾 Page 37 ! 向的 被保險(xiǎn)人排除出被保險(xiǎn)人集團(tuán)，而對(duì)生存中的被保險(xiǎn)人進(jìn)行的調(diào)查，稱為生存調(diào)查。如果比例過分，也會(huì)引起注意。 通過各種核保資料，核保人主要從兩大范疇進(jìn)行核保，即醫(yī)務(wù)核保和財(cái)務(wù)核保，也即健康因素和非健康因素的核保。 核保人進(jìn)行判斷的資料來源于以下途徑： （ 1）投保書 里面包含投保人、被投保人的基本資料，被投保人的健康財(cái)務(wù)告知，業(yè)務(wù)員報(bào)告等等。 （ 2）體檢報(bào)告中，應(yīng)有被保人與醫(yī)師的親筆簽名。 請(qǐng)問：業(yè)務(wù)員小張有哪些不規(guī)范的行為？ ●締約未與被保險(xiǎn)人見面 ●未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意而締約 ●自行代填投保書與告知事項(xiàng) ●未將曾住院事實(shí)如實(shí)告知 做好第一線的核保工作，可以避免逆選擇，提高工作效率，減少合同糾紛，大量的良質(zhì)保單使業(yè)務(wù)員的繼續(xù)率提升，所以第一線的核保是業(yè)務(wù)應(yīng)盡的責(zé)任。注意有無不實(shí)告知，是否簽名等。 （ 2）了解被投保人的健康狀況，如體形、臉色、精神狀態(tài)、步態(tài)等，對(duì)不正常的狀態(tài)都應(yīng)注意。 提高效率：遇到劣質(zhì)客戶，可在一線時(shí)就拒之門外，避免二、三、四次選擇浪費(fèi)時(shí)間和人力。 Page 31 ! 例如，重大疾病保險(xiǎn)的投保規(guī)則要求，凡患有任何一種或幾種重大疾病的被保險(xiǎn)人，一律拒保重大疾病保險(xiǎn)。 三、壽險(xiǎn)投保規(guī)則 以中國(guó)平安保險(xiǎn)公司個(gè)人壽險(xiǎn)投保規(guī)則為例。如果讓那些有逆選擇或道德風(fēng)險(xiǎn)的人獲得保險(xiǎn)，公司的盈利就得不到保障。比如年青人選擇投保生存保險(xiǎn)，老年人選擇投保死亡保險(xiǎn)。 咀嚼、吞咽機(jī)能的喪失：系指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以至不能作咀嚼、吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。 認(rèn)可醫(yī)院：是指經(jīng)本公司指定或同意的區(qū)、縣級(jí)以上公立醫(yī)院。 周歲：以法定身份證明文件 中記載的出生日期為計(jì)算基礎(chǔ)。 第二十一條 釋義 艾滋病：是后天性免疫力缺乏綜合癥的簡(jiǎn)稱。本公司于收到上述證明和資料三十日內(nèi)退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值，但未交足二年保險(xiǎn)費(fèi)的，在扣除手續(xù)費(fèi)后退還保險(xiǎn)費(fèi)。變更本合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)由本公司在原保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單。 投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使投保人的實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)及利息；若已發(fā)生保險(xiǎn)事故，本公司在給付保險(xiǎn)金時(shí)按實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付。 自合同效力中止之日起滿二年雙方未達(dá)成協(xié)議的，本公司有權(quán)解除合同。寬限期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的，本公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并從所給付的保險(xiǎn)金中扣除欠交的保險(xiǎn)費(fèi)及利息。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書。 第十條 保險(xiǎn)金的申請(qǐng) 一、被保險(xiǎn)人申領(lǐng)生存保險(xiǎn)金時(shí)，由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人填寫 保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并憑下列證明、資料向本公司申請(qǐng)給付生存保險(xiǎn)金： 保險(xiǎn)單及其它保險(xiǎn)憑證； 最近一期保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)； 被保險(xiǎn)人戶籍證明及身份證明。 被保險(xiǎn)人或者投保人可以變更身故保險(xiǎn)金受益人，但需書面通知本公司，由本公司在保險(xiǎn)單上批注。 投保人、被保險(xiǎn)人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，本公司有權(quán)解除本合同。 保險(xiǎn)期間分別為十年期、十五年期、二十年期和三十年期，投保人可以選擇其中之一；但以保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)被保險(xiǎn)人年齡不超過 80 周歲為限。 發(fā)生上述第四項(xiàng)情形時(shí)，本公司對(duì)投保人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。 第三條 保險(xiǎn)責(zé)任 在本合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任： Page 19 ! 一、被保險(xiǎn)人于合同生效一年內(nèi)因疾病導(dǎo)致身故或身體高殘，本公司按保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額的 10%給付身故或身體高殘保險(xiǎn)金，并無息返還所交保險(xiǎn)費(fèi)，本合同效力終止。 第二節(jié) 壽險(xiǎn)商品條款要素 一、壽險(xiǎn)商品條款要素 壽險(xiǎn)商品條款由以下五個(gè)要素組成： 保險(xiǎn)對(duì)象 保險(xiǎn)責(zé)任 保險(xiǎn)期限 保險(xiǎn)金額及其給付 Page 18 ! 保險(xiǎn)費(fèi)及其交納方式 二、壽險(xiǎn)商品條款實(shí)例 下面以新華人壽 年年有余兩全保險(xiǎn)條款為例，加以說明。 ●人們購(gòu)買保險(xiǎn)商品是先接受理念，再接受商品 ●人們認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)商品的過程是由認(rèn)識(shí)壽險(xiǎn)商品的擴(kuò)增遞延功能開始，然后才由外到內(nèi)而逐漸認(rèn)識(shí)壽險(xiǎn)商品。同樣都是衣服，因式樣不同而有區(qū)別，它能讓人們感受到保險(xiǎn)商品的存在，并且有可能比較和進(jìn)一步認(rèn)識(shí)這一保險(xiǎn)商品。 所謂內(nèi)在核心功能，就是指險(xiǎn)種“保死亡就保死亡，保生存就是保生存，保意外就是保意外”，沒有任何華麗的詞藻修飾。 壽險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)的基本原則是實(shí)現(xiàn)死差益、利差益、費(fèi)差益。 三、生命表 生命表又稱死亡表，是以特定的人群為研究對(duì)象，各年齡對(duì)應(yīng)生死人數(shù)、生死概率及平均壽命的一種表格，反映或概括特定人群的生命規(guī)律。壽險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象是人的壽命，這一 點(diǎn)決定了費(fèi)率計(jì)算首先要考慮的因素是死亡率。 保險(xiǎn)費(fèi) =保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)費(fèi)率 保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的最高限額。 人壽保險(xiǎn)合同因投保人不按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)失效之后，自失效之日起的一定時(shí)期內(nèi)，投保人可以向保險(xiǎn)人申請(qǐng)效力恢復(fù)。 年齡誤告條款 指規(guī)定在簽訂合同時(shí)，投保人錯(cuò)誤申報(bào)被保險(xiǎn)人年齡如何處理的條款。 不喪失現(xiàn)金價(jià)值條款 指規(guī)定不因保單效力變化而喪失現(xiàn)金價(jià)值的條款。寬限期內(nèi)，即使未交納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同仍能保持效力。 Page 11 ! 責(zé)任免除又稱除外責(zé)任，是指保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的限制，保險(xiǎn)人不承擔(dān)的賠償或保險(xiǎn)金給付責(zé)任。 保險(xiǎn)標(biāo)的是指作為保險(xiǎn)對(duì)象的財(cái)產(chǎn)及其相關(guān)利益或者人的生命和身體。 受益人是指人身保險(xiǎn)合同中收被保險(xiǎn)人或投保人指定的享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。 二、人身保險(xiǎn)合同的要素 人身保險(xiǎn)合同的主體 人身保險(xiǎn)合同的主體包括當(dāng)事人與關(guān)系人。 意外傷害保險(xiǎn) 是指保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因意外傷害事故以致殘廢或殘疾，按照合同約定給付全部或部分保險(xiǎn)金的一種人身保險(xiǎn)。 人壽保險(xiǎn) 指以被保險(xiǎn)人的壽命為保險(xiǎn)標(biāo)的、以生死為給付保險(xiǎn)條件的人身保險(xiǎn)。） Page 8 ! 保險(xiǎn)利益是以人與人的關(guān)系來確定，而不是以人與物或責(zé)任的關(guān)系來確定 根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同主要采取限制家庭成員關(guān)系、范圍并結(jié)合被保險(xiǎn)人同意的方式，對(duì)人身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)利益 加以明確。此項(xiàng)金額的確定與投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的收入與需求有關(guān)。按保險(xiǎn)對(duì)象分： Page 7 ! （ 1）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn) 以 財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。 ●法律性 從法律角度看，保險(xiǎn)又是一種合同法律行為。 注：投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并依約負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的 人。 B、投保保險(xiǎn)，即通過 保險(xiǎn)合同把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司。 ●自留風(fēng)險(xiǎn) 無視風(fēng)險(xiǎn)的存在，把風(fēng)險(xiǎn)保留下來。 這是一種消極的對(duì)策，并不是所有的風(fēng)險(xiǎn)都可以用此種方法 來避免的。例如：賭博、股票買賣、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)等。 風(fēng)險(xiǎn)的分類 按不同的標(biāo)準(zhǔn)分類，風(fēng)險(xiǎn)有許多種。例如，炒股票可能賺錢，也可能賠錢，這就叫有風(fēng)險(xiǎn)。 ●投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)： 指可能產(chǎn)生收益和造成損害的風(fēng)險(xiǎn)，其所致結(jié)果有三種，即損失、盈利和無損失。例如：如果害怕出現(xiàn)航空事故，可以不乘坐飛機(jī)來避免此類事故的發(fā)生。例如：通過改善道路和加強(qiáng)交通管理來減少車禍的發(fā)生。例如： A、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓、租賃、合營(yíng)這種方式雖然轉(zhuǎn)移了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，但也全部或部分損失了經(jīng)營(yíng)利益。 二、保險(xiǎn)的定義、作用及分類 保險(xiǎn)的定義 Page 5 ! 根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第 2 條規(guī)定：保險(xiǎn)是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。 ●互助性 保險(xiǎn)是一種經(jīng)濟(jì)互助關(guān)系，體現(xiàn)了被保險(xiǎn)人“人人為我，我為人人”的思想。 保險(xiǎn)的作用： （ 1）保險(xiǎn)在宏觀經(jīng)濟(jì)中的作用： ●保障社會(huì)再生產(chǎn)的正常進(jìn)行； ●有利于財(cái)政收支平衡和信貸收支平衡； ●增加外匯收入，增強(qiáng)國(guó)際支付能力； ●有利于科學(xué)技術(shù)向現(xiàn)實(shí)生產(chǎn)力的轉(zhuǎn)化； （ 2）保險(xiǎn)在微觀經(jīng)濟(jì)中的作用： ●有利于受災(zāi)企業(yè)及時(shí)恢復(fù)生產(chǎn) ●促進(jìn)企業(yè)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理 ●有利于安定人民生活 保險(xiǎn)的分類 由于分類標(biāo)準(zhǔn)不同，會(huì)有不同的分類。 保險(xiǎn)金額的確定不以保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值為依據(jù) 人的壽命和身體的價(jià)值不能用金錢來衡量，因此人身保險(xiǎn)不能通過保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值確定保險(xiǎn)金額，而是以投保人和被保險(xiǎn)人協(xié)商約定的金額作為保險(xiǎn)金額給付。因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的損失是可以確定的，與一般財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類似。 二、人身保險(xiǎn)的分類 人身保險(xiǎn)根據(jù)保障范圍不同，可劃分為人壽保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。 Page 9 ! （ 3）兩全保險(xiǎn) 保險(xiǎn)期內(nèi)無論死亡還是生存期滿，保險(xiǎn)人都給付保險(xiǎn)金。是雙方 當(dāng)事人約定，收投保方向保險(xiǎn)方繳付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)方對(duì)于被保險(xiǎn)人在合同規(guī)定的期限內(nèi)約定保險(xiǎn)事故發(fā)生，或生存至合同期滿，依約定方式給付保險(xiǎn)金的協(xié)議。投保人可以為被保險(xiǎn)人。 保險(xiǎn)利益是指投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有法律上承認(rèn)的利益。 （ 3）保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除 保險(xiǎn)責(zé)任 是指保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償或保險(xiǎn)金給付責(zé)任。 寬限期條款 Page 12 ! 指約定分期支付保險(xiǎn)費(fèi)的合同，投保人支付首期保費(fèi)后，未按時(shí)交付分期保險(xiǎn)費(fèi)，法律規(guī)定或合同約定給予投保人一定的寬限時(shí)間的條款（一般規(guī)定為 3060 天）。 超過二年后被保險(xiǎn)人自殺的，不適用該條款。投保人有權(quán)選擇有利于自己的方式，來處理這種現(xiàn)金價(jià)值。 Page 13 ! 復(fù)效條款 指規(guī)定保單因不按期繳費(fèi)而失效，一定期限內(nèi)投保人可以申請(qǐng)恢復(fù)保單效力的條款。 第四節(jié) 人身保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng) 一、保險(xiǎn)費(fèi)的構(gòu)成 保險(xiǎn)費(fèi)是投保人為取得保險(xiǎn)保障而交付給保險(xiǎn)人的費(fèi)用。 以上三者是壽險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算的三要素。壽險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)需要的費(fèi)用，經(jīng)過科學(xué)合理的計(jì)算和分?jǐn)?，?gòu)成了保險(xiǎn)費(fèi)的一部分。此偏 差決定了壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的成果。人壽保險(xiǎn)類的商品為人們提供殘廢保障、生存保障或生死兩全保障，如：養(yǎng)老保障、疾病身故保障等；意外傷害類保險(xiǎn)則為人們提供意外傷殘、意外身故保障；疾病保險(xiǎn)因保險(xiǎn)商品不同，有的提供住院醫(yī)療保障，有的則提供重大疾病保障等等。 二、外在展示功能 壽險(xiǎn)商品的外在展示功能是內(nèi)在功能的表現(xiàn)方式。 Page 17 ! 比如：投保可以使人們產(chǎn)生安全感，消除后顧之憂，企業(yè)為員工買保險(xiǎn)可以提高自身的凝聚力，有利于留住人才等。例如，向企