【正文】 是指兩人或者兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性比賽。 五、 釋 義 不可抗力： 是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。 五） 保險人所負給付保險金的責任以保險金額為限，對被保險人一次或者累計給付的保險金達 到其保險金額時，保險責任即行終止。 三） 被保險人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因同一原因身體殘疾的，保險公司根據(jù)中國人民銀行 1998年制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的規(guī)定，按保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。 第一部分 團體人身保險及醫(yī)療保險條款簡述 ? 團體人身保險 一、 投保范圍 年齡在 16周歲至 60周歲，身體健康，能正常工作或勞動者，可作為被保險人參加本保險。 為使您清楚地了解公司提供的保險福利和索賠的順利，請您仔細閱讀本手冊。 二） 被保險人因意外事故下落不明，經(jīng)人民法院宣告死亡的，保險公司按保險金額給付死亡保 險金，本合同對該被保險人的保險責任終止。但不同殘疾項目屬于同一手或者同一足時，保險公司僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應(yīng)的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。 二）若員工或受益人對保險人有欺詐行為 , 保險人不負給付保險金責任。 攀巖運動 ：是指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。 特 技 ：是指從事馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能。 四）自死亡或意外傷害發(fā)生之日起二年內(nèi)，若受益人或員工沒有提出賠償申請，即視為自動放 棄權(quán)益，保險人不再賠償保險金。 一、 投保范圍 一）、凡年齡在六十五周歲以下，身體健康者，均可作為被保險人。 二）、凡曾患有惡性腫瘤、心臟病（心功能不全Ⅱ級以上）、心肌梗塞、白血病、高血壓?。á蚱谝陨希?、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癲癇病、特定傳染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能作為本合同的被保險人或連帶被保險人。） 注： 第 13頁第一條規(guī)定的診療項目按該頁規(guī)定的比例賠償。 三） 若上述指定醫(yī)院有不正當收費行為或違反政府醫(yī)療主管機關(guān)有關(guān)規(guī)定者，保險人有權(quán)取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并以書面通知投保人、員工和家屬。 1 五、 除外責任 保險人對下列費用概不負責 : 一）政府統(tǒng)籌醫(yī)療保險應(yīng)負責的費用；（這里是指政府承 擔的費用不可報銷，而員工的社保卡（醫(yī)?？ǎ┲С鲆约艾F(xiàn)金支出都屬于員工承擔的費用。 六）被保險人自殺、斗毆、犯罪、吸毒、違法和故意行為所致的所有費用。對于第三者所賠償 的部份 , 保險人不記入被保險人個人名下的賠償額 , 被保險人個人名下的累計賠償數(shù)額 只按保險人所賠償?shù)牟糠萦嬎恪? 中國最大的管理資源中心 第 9 頁 共 26 頁 十二）人身意外險 除外責任所列情形引起的一切醫(yī)療費用。 藥品費 ：包括中藥、西藥、中成藥的費用，本公司負責的藥品種類范圍按照當?shù)卣t(yī)療主管部門的規(guī)定執(zhí)行。④特殊處置費：手術(shù)間處置、器械處置、傳染病消毒 . 檢查費 ：包括常規(guī)檢查（化驗、 X線、心電圖）、特殊檢查（ CT、 B 超、 HOTTER、纖維胃鏡、支氣管鏡、腸鏡、直腸鏡、食道鏡）費用。 艾滋病 ：是后天性免疫力缺乏綜合癥的簡稱。 特定傳染病 ：特指下列法定傳染病發(fā)生暴發(fā)流行疫情情況。Ⅲ176。 三、我的個人人身保障的額度有多少？ 答：您的團體人身保險保障額度為 RMB100,000 元。 14. 被保險人自本合同生效之日起 90日內(nèi)（含第 90日）因疾病死亡的。每年門診、住院費用可獲得賠償?shù)馁M用總額為 RMB20,000元（女性員工 的生育費用不計入全年限額）。 八、 每次開藥有藥量限制嗎？ 答：請您每次門診治療時，一次性開藥的藥量應(yīng)在七天以內(nèi)（慢性病除外）；慢性病一次性開藥的藥量應(yīng)在十四天以內(nèi)；急癥出院帶藥一次性藥量應(yīng)在七天以內(nèi)；慢性病出院帶藥一次性藥量應(yīng)在十四天以內(nèi)。 十一、我能在哪些醫(yī)院看病？ 答： 有社保的員工應(yīng)選擇指定醫(yī)院清單內(nèi)規(guī)定地址的醫(yī)院 （請參考本文的第五部分） 進行門診治療；住院治療則應(yīng)選擇社保的指定醫(yī)院；無社保的員工應(yīng)選擇指定醫(yī)院清單內(nèi)規(guī)定地址的醫(yī)院 （請參考本文 的第五部分） 進行門診及住院治療。 中國最大的管理資源中心 第 13 頁 共 26 頁 5. 癲癇發(fā)作。 9. 各種原因所致急性出血。 13. 各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病。 十五、醫(yī)療保險的索賠有時間限制嗎？ 答：每次索賠時，請按規(guī)定填寫完整的索賠申請單，并將索賠單據(jù)交給公司人事部門指定的經(jīng)辦人匯總后統(tǒng)一向保險公司索賠。 二） 住院： 入院時門診病歷復印件； 出院小結(jié)：含出入院診斷、入院后主要診療過程、出院時恢復情況等； 各種檢查化驗報告單復印件； 醫(yī)療收據(jù)原件，若多方報銷時需提供報銷方 已報金額的證明及收據(jù)復印件； 對已參加社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險的員工，請?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)復印件以及向政府索賠后的賠付清單原件； 住院費用明細表：指住院期間每日各項費用明細。 十八、對索賠單據(jù)有些什么具體規(guī)定呢？ 答： 索賠時所提供的病歷復印件必須符合以下標準： —— 病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量 。 收據(jù)上的姓名無誤，若有誤必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費章。 中國最大的管理資源中心 第 15 頁 共 26 頁 中國最大的管理資源中心 第 16 頁 共 26 頁 第三部分 客戶服務(wù)聯(lián)系資料 聯(lián)系人 地址 郵編 電話 傳真 郵箱 黃先生 張小姐 上海市延安西路 728華敏 翰尊國際大廈 5樓 J座 202050 02152379889轉(zhuǎn) 82 823 02152370982 中國最大的管理資源中心 第 17 頁 共 26 頁 中國最大的管理資源中心 第 18 頁 共 26 頁 第四部分 診療項目范圍 一、 支付部分費用的診療項目 （一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料 應(yīng)用 X射線計算機體層攝影裝置（ CT）、核磁共振成像裝置（ MRI）、螺旋 CT（ SCT）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（ SPECT）、單光子發(fā)射電子計算機斷層顯象（ ECT）、彩色多普勒儀、左心室超聲三維彩色圖、動態(tài)腦電圖儀、超聲胃鏡、心內(nèi)生理儀、24小時動態(tài)心電圖、 24小時動態(tài)血壓、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療儀器進行檢查治療項目。 70% 心臟起搏器、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、人工喉、人工股骨頭、人造瓣膜、人造血管等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料及安裝或放置手術(shù)項目、各種支架、各種吻合器、各種導管、埋置式給藥裝置。 85% 各種微波、頻普、遠紅外線、光量子（液療）等輔助治療項目。 50% 前列腺增生微波（射頻）治療、各項造影檢查。 各種整容、矯形（脊髓灰質(zhì)炎后遺癥除外）和生理缺陷治療（如：割腋臭、補兔唇、正口吃、 矯斜視、切多指（趾）、包皮環(huán)切、“ O”形腿“ X”形腿等手術(shù)項目。 各種預防保健性的診療項目。 埋藏式自動復率除顫器（ ICD）。 近視眼矯形術(shù)。 （五）其他 各種科研、教學、臨床驗證性的診療項目。 住院病人應(yīng)當出院而拒不出院者，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定，確認住院治療終結(jié)成立，從鑒定確認的第二天起所發(fā)生的診療項目及一切費用；掛名住院或不符合入院標準的參保人員所發(fā)生的診療項目及一切費用。 中國最大的管理資源中心 第 21 頁 共 26 頁 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 等級 項目 殘 疾 程 度 給付比例 第一級 1 2 3 4 5 6 7 8 雙目永久完全失明的（注 1） 兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的 一上肢腕關(guān)節(jié)以上及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的 一目永久完全失明及一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失的 一目永久完全失 明及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的 四肢關(guān)節(jié)機能永久完全喪失的（注 2） 咀嚼、吞咽機能永久完全喪失的（注 3） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的（注 4） 100% 第二級 9 10 兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關(guān)節(jié)中的兩個關(guān)節(jié)以上機能永久