【正文】 、瘺、絨腺瘤）、尿道改路（輸尿管乙狀結(jié)腸 /回腸管吻合術(shù)）、氯化物應(yīng)用、高氯性酸中毒、 NH4Cl、 TPN、考來烯胺 ? 腎性原因：腎小管酸中毒 ? AG： ? 根據(jù)低白蛋白血癥調(diào)整 AG：低白蛋白血癥時 AG 的正常范圍（ 12177。增加的氯離子使得酸堿平衡偏向于 HCl，因此引起了非間隙性代謝性酸中毒 2. 治療代謝性酸中毒時使用 NaHCO3的缺點(diǎn) ? NaHCO3可暫時糾正血 pH值，但代價是加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒（ CO2向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移） ? 使用 NaHCO3所生成的 CO2可引起呼吸性酸中毒（特別是呼吸衰竭時，如 ARDS），會進(jìn)一步降低血 pH ? 對水負(fù)荷過量的病人，再給予大的鈉負(fù)荷是不利的 ? 基本原則： NaHCO3禁用于乳酸酸中毒，在多數(shù) AG 正常的代謝性酸中毒中使用 NaHCO3相對安全 低鈉血癥 1. 定義： Na+130mmol/l；最常見的電解質(zhì)紊亂 2. 癥狀： 神志改變、癲癇、昏迷、頭痛、肌肉痙攣 3. 診斷： 評估容量狀態(tài)、血漿滲透壓、尿滲透壓和尿鈉 4. 診斷思路 血 糖升高 Ⅳ 輸液 血漿滲透壓 血容量過少 低滲透壓 腎外： 消化道、皮膚、胃腸引流、出血 腎丟失： 利尿劑、滲透性利尿、鈉丟失、腎上腺功能減退 血容量正常： 甲狀腺功能低下、腎上腺功能減退、 SIADH（尿滲透壓 100，尿鈉 20）、多飲（尿滲透壓 100）、酗酒（尿滲透壓 100）、噻嗪類利尿劑 蛋白 ↑ 或血脂 ↑造成的實(shí)驗(yàn)室誤差 血容量過多：心衰、腎病、肝硬化、腎衰 280295 295 280 尿鈉 10 尿鈉 20 5. SIADH 要點(diǎn)： 排除性診斷，通常尿鈉 20 且 血尿酸低 ，注意患SIADH 時尿鈉變化與飲食攝入鈉相一致，因?yàn)槟I可以平衡 ADH 過度分泌所引起的水重吸收增多，使得血容量可以維持正常 6. SIADH 鑒別診斷 ? 肺部：肺炎、結(jié)核等 ? CNS 病變：外傷 CAN、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤、腦膜炎、格林巴利綜合征等 ? 腫瘤：最常見于小細(xì)胞肺癌 ? 藥物 ? 促進(jìn) ADH 分泌：細(xì)胞 毒性藥物（ CTX、 VCR）、卡馬西平、神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥 ? 潛在的 ADH 活性：氯磺丙脲、 CTX ? 術(shù)后：在疼痛誘發(fā) ADH 分泌增多時，輸注過量的低滲液體 ? 其他：疼痛和許多其他的應(yīng)激 7. 治療 ? 注意：糾正太快可導(dǎo)致永久中樞腦橋脫髓鞘疾病，一般出現(xiàn)在快速糾正后的 48 小時內(nèi)，如軟癱、構(gòu)音困難、吞咽困難、步態(tài)異常，慢性低鈉血癥的病人更易發(fā)生 ? 糾正公式：評價 1 升靜脈液體對血鈉變化的影響（ IVF：靜脈液體， TBW：人體水含量） 血鈉改變 /升液體＝ （ IVF［ Na+］ +IVF［ K+］ ）－血 Na+ TBW（ 升） +1 ? 低血容量： ? 保持血流動力學(xué)穩(wěn)定：補(bǔ)充生理鹽水 ? 糾正低鈉血癥：最大的糾正速度： 810mmol/d；如果有癥狀，按照 12mmol/h 糾正直到癥狀消失， 24 小時糾正速度不超過12mmol ? 牢記當(dāng)病人血鈉接近正常時， ADH 分泌將減少（原因是容量得到恢復(fù)），排出稀釋性尿，從而加速低鈉血癥的糾正 ? 液體選擇： 3%NaCl： 513mmol Na+ ? %NaCl（ NS）： 154mmol Na+ ? 正常血容量： ? 有癥狀： 3%NaCl+速尿 ? 無癥狀：液體限制在 1L/d ? 治療引起 SIADH 的原發(fā)病 ? 牢記存在 SIADH 時，等滲鹽通常會加重低鈉血癥 ? 高血容量： ? 限水： ? 利尿：速尿 ? 急診透 析：去除過多容量 ? 注意：不常規(guī)使用高滲鹽水 高鈉血癥 1. 定義： Na+145 mmol/l，絕大多數(shù)是因脫水或水?dāng)z入不足造成 2. 癥狀： 呼吸深快、疲乏、煩躁不安、失眠、神志改變、昏迷 3. 診斷： 評價容量狀態(tài)、尿量、尿滲透壓、尿鈉 病變 容量狀態(tài) 24小時尿量 尿鈉 尿滲透壓 渴感減退 低 500ml 10 400 尿崩癥 低 1L 正常 250 經(jīng)腎丟失低 滲透液 低 1L 20 500 經(jīng)胃腸丟失 低滲透液 低 500ml 10 500 經(jīng)皮膚丟失 低滲透液 低 500ml 10 500 鈉攝取 正常 /高 1L 100 500 ? 渴感減退：水?dāng)z入少（體弱老年人）、神志改變、插管病人 ? 尿崩癥（ DI）：限水后尿滲透壓 300 可確診，用加壓素鑒別中樞性或腎性 DI ? 中樞性 DI：（用加壓素后尿滲透壓升高）： CNS 創(chuàng)傷或感染、腫瘤、動脈瘤、希漢綜合征、肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病，組織細(xì)胞 X 癥） ? 腎性 DI：（用加壓素后尿滲透壓不改變或極小改變）、藥物（鋰、去甲金霉素）高鈣血癥、低鉀血癥 ? 注意：大多數(shù) DI 病人有口渴并可攝入水，因此常無高鈉血癥發(fā)生 ? 腎性丟失：襻利尿劑、滲透性利尿（高血糖 ， TPN）、 ATN、梗阻后利尿 ? 經(jīng)胃腸道丟失：嘔吐、胃腸引流、腸瘺、腹瀉、滲透性瀉藥（如乳果糖） ? 經(jīng)皮膚丟失：燒傷、大量出汗 ? 高滲性鈉攝入：高滲性 NaCl或 NaHCO3 輸入，腎功能正常時不易發(fā)生 4. 治療 ? 病理生理機(jī)制：高鈉血癥 → 液體從腦細(xì)胞流向 ECF→ 腦脫水 → 腦細(xì)胞的滲透裂解產(chǎn)物增加 → 腦細(xì)胞內(nèi)滲透壓增加 → 液體進(jìn)入腦細(xì)胞 → 維持正常腦容積，如高鈉血癥糾正太快，滲透裂解產(chǎn)物形成的細(xì)胞內(nèi)高滲透壓可引起腦水腫 ? 糾正引起高鈉血癥的潛在病因（治療中樞性 DI 的 DDAVP、治療腎性 DI 的低鈉飲食和噻嗪類利尿劑、停止使用高滲性液 體、治療高鈣血癥、控制發(fā)熱等等） ? 選擇替代液體： ? 高鈉血癥伴低血容量： 1/2 張 NS（ %）或 1/4 張 NS（ %），見下面公式，注意：等滲液只用于血流動力學(xué)穩(wěn)定時 ? 高鈉血癥伴正常血容量：飲水或 5%GS 可引起多余的鈉經(jīng)尿排泄 ? 高鈉血癥伴高血容量： 5%GS 可減少高滲狀態(tài)，但會進(jìn)一步擴(kuò)張血管內(nèi)容量，因此應(yīng)使用襻利尿劑（速尿 ）排出多余的鈉 ? 糾正高鈉血癥： ? 最快糾正速度： 10mmol/l/d ? 糾正方法：口服 /胃管或靜脈輸液 ? 糾正公式：評價 1 升靜脈液體對血鈉變化的影響： 血鈉改變 /升 液體＝ （ IVF［ Na+］ +IVF［ K+］ ）－血 Na+ TBW（ 升） +1 低鉀血癥 1. 原因 ? 攝入不足