【正文】 f normal CKMB升高水平同 ACS患者 6個(gè)月死亡率關(guān)系 Alexander JH et al. Circulation. 1999。 CKMBmass 1）用于 ACS診斷 ? 26小時(shí)開(kāi)始升高， ? 1224 hours高峰 , ? 23 天后恢復(fù)正常 ? CKMB升高又恢復(fù)正常，診斷 AMI ? 2448h CKMB再次升高診斷再梗塞 2）急性心梗溶栓，出現(xiàn)再灌注，可使達(dá)峰時(shí)間提前。 當(dāng)不能測(cè)定心肌肌鈣蛋白時(shí)，第二最佳選擇為 CKMB（測(cè)定 CKMB質(zhì)量）。 無(wú) ST段抬高的患者，這種在癥狀出現(xiàn) 8h時(shí)連續(xù)測(cè)定能夠?qū)⑿募p傷患者的診出比例由 49%提高到 68%，大大提高了危險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性。 肌紅蛋白在肌細(xì)胞損傷后 1小時(shí)即開(kāi)始升高， 1224小時(shí)恢復(fù)正常。 EAC和 ACC發(fā)表聯(lián)合聲明，最突出的建議是 :凡缺血造成的壞死，即使壞死面積極少， cTn也能將其檢出； cTn后期峰值與梗死面積呈正相關(guān) ,cTn累積釋放量與心功能受損程度呈正比。 1 .01 .77 .56 .03 .73 .40123456780 to 0 . 4 0 . 4 to 1 . 0 1 . 0 to 2 . 0 2 . 0 to 5 . 0 5 . 0 to 9 . 0 9 . 0C a r d i a c tr o p o n i n I (n g / m l ) 42天死亡率％ 831 174 148 134 50 67 ? % % % % % % ACS TnI升高同死亡率關(guān)系 Antman EM. N Engl J Med 1996。最后，應(yīng)該看到臨床風(fēng)險(xiǎn)是與 cTn的水平是有關(guān)聯(lián)的。 如何理解心肌鈣蛋白 與心臟疾病的關(guān)系？ 最初， cTn主要用于 AMI的診斷，來(lái)區(qū)分 AMI和非 AMI。 與 CKMB相比， TnI、 TnT對(duì)心肌損傷的診斷敏感性更高，特異性更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。 TnT：分子量 37000，可能為不對(duì)稱蛋白結(jié)構(gòu)，是原肌球蛋白結(jié)合亞基。 TnI：分子量 21000，是肌動(dòng)蛋白抑制亞基，可抑制肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白結(jié)合，阻止肌肉收縮。當(dāng)鈣離子進(jìn)入細(xì)胞間隙后，鈣離子和 TnC結(jié)合，引起肌鈣蛋白復(fù)合體構(gòu)型變化，使 TnI離開(kāi)原肌球蛋白，解除抑制，肌肉收縮。 肌鈣蛋白（ Tn）的基本結(jié)構(gòu) 肌鈣蛋白是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，平滑肌無(wú)肌鈣蛋白。在不能使用 cTn的情況時(shí)，也可使用 CKMB質(zhì)量的檢測(cè)。最小的肌紅蛋白存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，首先釋放。 臨床實(shí)踐中已陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多種反映心肌損傷的標(biāo)志物，包括心肌缺血損傷的標(biāo)志物，如缺血修飾白蛋白、髓過(guò)氧化物酶、 CD40配體等；心肌缺血壞死早期暨發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)的標(biāo)志物，如肌紅蛋白、脂肪酸結(jié)合蛋白、糖原磷酸化酶BB同工酶等。 心肌細(xì)胞 蛋白或酶的大小及亞細(xì)胞分布決定了生物標(biāo)志物快速出現(xiàn)在血循環(huán)中的方式。 目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類(lèi)：一類(lèi)是主要反映心臟組織損傷的標(biāo)志物；第二類(lèi)是了解心臟功能的標(biāo)志物；第三類(lèi)是作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物。另外，明確診斷 ACS的患者并早期治療，能夠減少心肌損傷的范圍。余下的 30%ACS患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓造成大血管的完全阻塞而發(fā)生 STEMI。NSTEAC綜合癥包含可不穩(wěn)定心絞痛和非 ST段抬高型心肌梗死（ NSTEMI）。心肌標(biāo)志物檢測(cè)的臨床意義 一、前言 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ ACS）是指由急性心肌缺血引起的一系列臨床癥候群。根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的不同可將 ACS患者分為兩類(lèi)：心電圖上新出現(xiàn) ST段抬高者稱為急性 ST段抬高型心肌梗死（ STEMI）；而將 ST段壓低、 T波改變或沒(méi)有心電圖異常者稱為非 ST段抬高型 ACS（ NSTEAC綜合癥）。大多數(shù) ACS患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓只引起局部或短暫的血管阻塞，導(dǎo)致冠脈缺血不伴有持久的 ST段抬高（不穩(wěn)定心絞痛或 NSTEMI）。因此，有效的危險(xiǎn)分層和靶向治療是當(dāng)前對(duì) ACS患者進(jìn)行臨床處理的焦點(diǎn)。 聯(lián)合應(yīng)用臨床病史、體格檢查、心電圖和心臟生物標(biāo)志物對(duì)于實(shí)現(xiàn)上述目的非常有價(jià)值。與其他可用的心肌標(biāo)志物相比，心肌肌鈣蛋白具有良好的靈敏度和組織特異性，是心肌損傷檢測(cè)的首選標(biāo)志物。骨骼肌損傷（如創(chuàng)傷或外科手術(shù)）引起的心肌肌鈣蛋白假陽(yáng)性者極少，當(dāng) CKMB正?；蜉p度升高時(shí)，心肌肌鈣蛋白有助于鑒別心肌損傷。根據(jù)這些蛋白質(zhì)的尺寸大小和所處位置決定其釋放的時(shí)間。 近 10年的臨床實(shí)踐證實(shí)，心肌肌鈣蛋白 (cTn)是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌組織損傷（如心肌梗死）最重要的診斷依據(jù)。 cTn或 CKMB質(zhì)量的檢測(cè)值高于參考范圍上限值的 ACS病人存在心肌損傷，結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)或心電圖檢測(cè)結(jié)果，可以考慮診斷為心肌梗死，屬于高危險(xiǎn)性。 TnI是主要的抑制因素。骨骼肌和心肌中的 TnC是相同的。心肌亞型性對(duì)于兩種骨骼肌亞型約有 40%的不同源性。 當(dāng)心肌損傷時(shí)，游離于胞漿內(nèi)的心肌 TnI、 TnT快速釋放入血循環(huán)， 58小時(shí)外周血出現(xiàn)增高，并且隨肌原纖維不斷溶解破壞， TnI、 TnT不斷釋出，與 1224小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰， 714天后降到正常。 引起不同廠家生產(chǎn)的 cTnI試劑 所檢測(cè)結(jié)果不一致的原因是什么？ 造成不同廠家生產(chǎn)的 cTnI試劑所測(cè)結(jié)果不一致的主要原因包括：使用不同的標(biāo)準(zhǔn)品 (可能引起 220 倍差距 )；抗體的不同而出現(xiàn)的抗原識(shí)別位點(diǎn)的不同，如游離的和 IC復(fù)合物的 TnI或不同抗原位點(diǎn)的抗干擾能力，如：蛋白水解酶，磷酸化，氧化等影響和使用不同的樣品類(lèi)型，如：血清，血漿 (肝素或 EDTA)。這一新的概念形成了新的 MI定義， cTn的出現(xiàn)升高與心肌細(xì)胞缺血有關(guān)。 存在 ACS臨床表現(xiàn)，伴有以下情況常提示 MI伴有心肌壞死： 出現(xiàn)癥狀后 24小時(shí)內(nèi)至少有 1次心肌肌鈣蛋白濃度超過(guò)參考人群的第 99百分位數(shù)； 連續(xù) 2次 CKMB濃度超過(guò)性別特異性參考人群的第 99百分位數(shù)（ CKMB濃度可升高和 /或降低）。 在使用 cTn進(jìn)行臨床應(yīng)用時(shí) 要注意哪些問(wèn)題？ 心血管疾病可以理解為一個(gè)連續(xù)變化的統(tǒng)一體，穩(wěn)定型心絞痛在一端， AMI在另一端 各型 cTnI對(duì)心肌損傷特異，但不是對(duì) AMI特異 cTnI升高但與病史或臨床情況不一致時(shí)，應(yīng)考慮其它心臟疾病 樣本處理正確才能得到準(zhǔn)確的結(jié)果 連續(xù)采樣檢測(cè)有助于準(zhǔn)確的診斷 危險(xiǎn)分層決定限 AccuTnI兩個(gè)非常有意義的臨床決定限： (1) 心肌損傷 Cutoff Value：＞ (2) AMI Cutoff Value：＞ 危 險(xiǎn) 度 預(yù) 測(cè) 非 ST段抬高缺血性不適 ACCU TnI （胸痛發(fā)生后 612小時(shí)） 肌鈣蛋白 陰性 肌鈣蛋白 陽(yáng)性