【正文】 搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護(hù)士負(fù)責(zé)，特殊搶救請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救，各級(jí)人 24 員做到明確分工，密切合作。 七、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 三、為 確保隨時(shí)投入搶救工作，做到搶救室設(shè)備齊全，專人管理。 九、做好搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。 五、無菌物品須注明 滅菌日期，超過一周者重新滅菌。非工作人員不得進(jìn)入搶救室。 醫(yī)院感染管理科及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查：證實(shí)流行或暴發(fā)；查找感染源、感染途徑、感染的因素；結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，制定和組織落實(shí)有效的控制措施；及時(shí)判斷控制措施的效果，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 二、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源 ,切斷感染途徑，保護(hù)易感人群，積極治療病人，如實(shí)填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡，并詳細(xì)記錄在住院病歷首頁。 十一、每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次。每個(gè)滅菌包均應(yīng)經(jīng)化學(xué)監(jiān)測(cè)，大手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。凡是接觸過病原微生物的物品，應(yīng)先以酶類制劑浸泡后，清洗機(jī)清洗、包裝、滅菌。滅菌物品每月抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)一次。滅菌包內(nèi)應(yīng)有滅菌指示卡測(cè)定滅菌效果，包外應(yīng)有指示膠帶，未達(dá)到滅菌要求應(yīng)重新滅菌。無菌室內(nèi)不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。 三、嚴(yán)格區(qū)分污染、清潔、滅菌三類物品。因?yàn)槠渌膊〔荒苻D(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院治療的傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳染病傳播的途徑選擇隔離種類和措施。地面每日應(yīng)濕打掃，如被血跡、糞便、體液等污染時(shí)，即時(shí)用消毒液就地消毒拖洗。無菌盤使用時(shí)間為 4 小時(shí)。 六、病人使用的各種導(dǎo)管、連接管、醫(yī)療用品等，做到一人一更換。消毒劑、滅菌劑定期更換和定期監(jiān)測(cè)濃度。不著工作服進(jìn)食堂或離院外出。每月至少清查一次。 （五）護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。 （三）當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù) 理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。 二、要求 （一）搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。 四、與護(hù)理不良事件有關(guān)的各種文書資料、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自 17 涂改、銷毀。 四、在重?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)科、全麻四類手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用重?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)交接單，認(rèn)真識(shí)別患者身份；手術(shù)患者同時(shí)使用手術(shù)交接單，并按要求核對(duì)記錄。 三、導(dǎo)管標(biāo)識(shí) 高危導(dǎo)管用紅色標(biāo)識(shí)、中危導(dǎo)管用黃色標(biāo)識(shí) 、低危導(dǎo)管用藍(lán)色標(biāo)識(shí)，一律使用黑色字體標(biāo)明導(dǎo)管名稱。 二、導(dǎo)管評(píng)估、記錄要求 （一）評(píng)估內(nèi)容：留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（包括宣教）等。 15 附件 2 管道安全護(hù)理制度 一、導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度分三類：不管哪一類均要做好安全教育、加強(qiáng)固定。 四、病房洗手間有預(yù)防滑倒的安全告知內(nèi)容或警示標(biāo)識(shí)，保持洗手間地面干燥。 14 十四、配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。 十、認(rèn)真執(zhí)行突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。 六、 供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。 二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 ，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長每周總查 對(duì)一次并登記、簽名。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。 ，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。 （五）發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無誤后執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。三查指?jìng)渌幥安?、備藥中查、備藥后查?七對(duì)指對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。 （二）各班應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑。 11 ：包括病人的意識(shí)、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果 (如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏 )；病人的心理變化，病人對(duì)疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。 （二）交班方式 ：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 。 （六） 在經(jīng)驗(yàn)使用三線抗菌藥物前，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。 1． 感染病情嚴(yán)重如：①敗血癥、膿毒血癥（ Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、 DIC 等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。 （二） 根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治 療時(shí)，由藥敏結(jié)果證實(shí)；若無，應(yīng)由高級(jí)職稱醫(yī)師簽名，無高級(jí)職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄。 （二） 第二線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較 昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。到期由藥劑科報(bào)醫(yī)院主管院長批準(zhǔn)銷毀。 (五 )處方書寫要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。 (三 )處方一般以三日量為宜，七日量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。 （ 2）每季度對(duì)全院麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行抽查。 （四）處方點(diǎn)評(píng)及處罰 為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥， 根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)務(wù)科、藥劑科及門診醫(yī)療質(zhì)控組要定期對(duì)門診處方以及病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行審核、點(diǎn)評(píng)、反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不合格處方進(jìn)行公示和處罰。 ，認(rèn)為存在用藥不適宜的，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。 （ 4）選用劑型與給藥途徑的合理性。 “四查十對(duì)”：查處方、對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)放以 5 及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。 。 ，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類 藥品處方。 （ 4）處方保存 期滿后，經(jīng)報(bào)醫(yī)院主管院長批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。 、銷毀： （ 1）醫(yī)院使用電子處方與紙質(zhì)處方相結(jié)合的方式。 （ 3）兒科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標(biāo)注“兒科”。 （ 3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專業(yè)簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 寧波市醫(yī)療質(zhì)量管理 核心制度（試行） 目 錄 ……………………………………………………… 1 ……………………………………………… 5 （見甬衛(wèi)發(fā)〔 2021〕 55 號(hào)） ………………………………………………………………… 7 ………………………………………………………………………… 8 ……………………………………………………………… 10 ………… ……………………………………… 13 …………………………………………………………………… 14 （試行）（見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2021〕 49 號(hào)） …………………………………………………………………… 15 …………………………………………………………… 16 ………………………………………………………… 17 ………………………………………………………………… 18 …… ……………………………………………………… 19 ……………………………………………………………… 20 …………………………………………………… 22 …………………………………………………………… 23 ……………………………………………………… 28 …………………………………………………………… 32 …………………………………………………………… 39 電圖室工作制度……………………………………………………………… 40 ……………………………………………………… 41 2 …………………………………………………………… 42 ……………………………………………………… 43 ……………………………………………………………… 44 （血庫）質(zhì)量管理制度………………………………………………… 47 ……………………………………………… ……… 49 ……………………………………………………………… 53 ………………………………………………………… 58 ……………………………………………………………… 69 ………………………………… 74 ……………………………………………………………………… 76 ……………………………………………………………… 79 ……………………… ………………………………… 80 （臨床病理）討論制度……………………………………………… 81 ……………………………………………………………… 82 …………………………………………………………………… 83 …………………………… 84 ………………………………………………………………………… 85 ………………………………………………………………………… 87 ……… …………………………………………………………… 91 ……………………………………………………………… 96 …………………………………………………………………… 98 ……………………………………………………………… 99 ………………………………………………………………… 103 ………………………………………………………………… 105 ………………………………………………………………… 106 …………………………………………………………… 107 ……………………………………………………… 108 …………………………………………………………… 109 ……………………………………………………… 110 （醫(yī)患溝通制度）…………………………………………… 112 3 ……………………………………………………… 118 ………………………………… ………………………………… 118 ……………………………………………………………………… 118 ……………………………………………………………………… 119 、轉(zhuǎn)院管理制度………………………………………………………… 121 門診處方及用藥管理制度 一、門診處方制度 (一 )處方標(biāo)準(zhǔn)與處方領(lǐng)取、保管制度 ，處方內(nèi)容主要包括前記、正文和后記。 （ 2）正文：以 RP 或 R 標(biāo)示，分藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。 （ 2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標(biāo)注“急診”。 、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為 1 年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為 2 年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為 3 年。 ，并經(jīng)考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。 《處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。藥師簽名與蓋章式樣應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)留樣備查。 ：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥物名稱、用法、用量、包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者 處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。 （ 3）劑量、用法的正確性。 （ 7）其它用藥不適宜情況。 ，按年月日逐日編制順序號(hào)。對(duì)違規(guī)用藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應(yīng)責(zé)令處方醫(yī)師改正。 (二 )麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方，遵照國家特殊藥品管理辦法等規(guī)定執(zhí)行。 (四 )處方內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號(hào)、處方編號(hào)、 年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對(duì)人簽字，藥價(jià)，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。 (七 )普通處方保存一年，精神藥品、毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三年備查。 一、 抗菌藥物分級(jí)原則 （一） 第一線藥物：抗菌譜相對(duì)較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。 二、 抗菌藥物分級(jí)使用管理 （一） 對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療（一般為一線藥物，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用）。 （四） 下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療， 但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。 （五） 緊急情況下臨床醫(yī)師未經(jīng)會(huì)診或越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量不得超過一日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 ，為下一班做好必需用品的準(zhǔn)備。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。 （三）交班內(nèi)容 ：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級(jí)護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。 (一 )處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 （一）服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。 （三）備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。陰性者方可使用。 （交叉）