【正文】 室設備齊全，專人管理。 九、做好搶救室相關工作登記記錄工作。 五、 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。非工作人員不得進入搶救室。 醫(yī)院感染管理科及時進行流行病學調查：證實流行或暴發(fā)；查找感染源、感染途徑、感染的因素；結合實驗室檢查結果，制定和組織落實有效的控制措施；及時判斷控制措施的效果，并總結經驗，制定防范措施。 二、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源 ,切斷感染途徑，保護易感人群，積極治療病人，如實填寫醫(yī)院感染報告卡，并詳細記錄在住院病歷首頁。 十一、每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次 ，每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次。每個滅菌包均應經化學監(jiān)測，大手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。凡是接觸過病原微生物的物品，應先以酶類制劑浸泡后，清洗機清洗、包裝、滅菌。滅菌物品每月抽樣作細菌培養(yǎng)一次。滅菌包內應有滅菌指示卡測定滅菌效果，包外應有指示膠帶，未達到滅菌要求應重新滅菌。無菌室內不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。 三、嚴格區(qū)分污染、清潔、滅菌三類物品。因為其他疾病不能轉到傳染病醫(yī)院治療的傳染病人，應根據(jù)傳染病傳播的 途徑選擇隔離種類和措施。地面每日應濕打掃，如被血跡、糞便、體液等污染時，即時用消毒液就地消毒拖洗。無菌盤使用時間為 4 小時。 六、病人使用的各種導管、連接管、醫(yī)療用品等，做到一 人一更換。消毒劑、滅菌劑定期更換和定期監(jiān)測濃度。不著工作服進食堂或離院外出。每月至少清查一次。 （五）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。 （三）當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。 二、要求 （一）搶救工作在科主任、護士長領導下進行。 四、與護理不良事件有關的各種文書資料、藥品、器械等均應妥善保管，不得擅 自涂改、銷毀。 四、在重危患者轉運及轉科、全麻四類手術病人轉運時使用重?；颊咿D運交接單，認真識別患者身份；手術患者同時使用手術交接單，并按要求核對記錄 。 15 三、導管標識 高危導管用紅色標識、中危導管用黃色標識 、低危導管用藍色標識，一律使用黑色字體標明導管名稱。 二、導管評估、記錄要求 （一）評估內容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部 情況、護理措施（包括宣教）等。 附件 2 管道安全護理制度 一、導管按風險 程度分三類：不管哪一類均要做好安全教育、加強固定。 四、病房洗手間有預防滑倒的安全告知內容或警示標識，保持洗手間地面干燥。 十四、配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。 十、認真執(zhí)行突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。 六、 供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。 二、嚴格 執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查 對一次并登記、簽名。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。 ，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。 （五）發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執(zhí)行。配藥時應注意配伍禁忌。三查指備藥前查、備藥中查、備藥后查；七對指對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。 （二）各班應查對醫(yī)囑。 ：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果，治療、護理措施及效果 (如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏 )；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。 （二）交班方式 ：每班書寫護理記錄單，進行交班。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應由交班者負 責，接班后發(fā)生問題應由接班者負責。 。 （六） 在經驗使用三線抗菌藥物前，應做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，獲得藥敏試驗結果后，參照藥敏試驗結果調整抗菌藥物。 1． 感染病情嚴重如：①敗血癥、膿毒血癥（ Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、 DIC 等合并癥；②中樞神經系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。 （ 二） 根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，由藥敏結果證實；若無，應由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄。 （二） 第 二線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應較明顯或價格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應控制使用。到期由藥劑科報醫(yī)院主管院長批準銷毀。 (五 )處方書寫要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。 (三 )處方一般以三日量為宜，七日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。 （ 2）每季度對全院麻醉藥品和精神藥品處方進行抽查。 （四）處方點評及處罰 為提高處方質量，促進合理用藥，根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)務科、藥劑科及門診醫(yī)療質控組要定期對門診處方以及病區(qū)醫(yī)囑進行審核、點評、反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)療質量考核標準，對不合格處方進行公示和處罰。 ，認為存在用藥不適宜的，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。 （ 4）選用劑型與給藥途徑的合理性。 “四查十對”：查處方、對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 、評估、核對、發(fā)放以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。 。 ，方可在本機構 開具麻醉藥 5 品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。 （ 4）處方保存期滿后，經報醫(yī)院主管院長批準、登記備案，方可銷毀。 、銷毀： （ 1）醫(yī)院使用電子處方與紙質處方相結合的方式。 （ 3）兒 科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標注“兒科”。 （ 3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專業(yè)簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 寧波市醫(yī)療質量管理 核心制度 （試行） 寧波市衛(wèi)生局 二〇一〇年 二月 2 目 錄 ……………………………………………………… 1 ……………………………………………… 5 （ 見甬衛(wèi)發(fā)〔 2021〕 55 號 ） ………………………………………………………………… 7 ………………………………………………………………………… 8 ………………………………………………… …………… 10 ………………………………………………… 13 …………………………………………………………………… 14 （試行） （見 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2021〕 49 號 ） …………………………………………………………………… 15 …………………………………………………………… 16 ………………………………………………………… 17 ……………………………………… ………………………… 18 …………………………………………………………… 19 ……………………………………………………………… 20 …………………………………………………… 22 …………………………………………………………… 23 ……………………………………………………… 28 …………………………………………………………… 32 ……… …………………………………………………… 39 ……………………………………………………………… 40 ……………………………………………………… 41 …………………………………………………………… 42 ……………………………………………………… 43 ……………………………………………………………… 44 （血庫）質量管理制度 ………………………………………………… 47 輸血申請及會診制度 ……………………………………………………… 49 ……………………………………………………………… 53 ………………………………………………………… 58 ……………………………………………………………… 69 ………………………………… 74 ……………………………………………………………………… 76 3 ………………………………………………………… …… 79 ………………………………………………………… 80 （臨床病理）討論制度 ……………………………………………… 81 ……………………………………………………………… 82 …………………………………………………………………… 83 …………………………… 84 ………………………………………………………………………… 85 ………………………………………… ……………………………… 87 …………………………………………………………………… 91 ……………………………………………………………… 96 …………………………………………………………………… 98 ……………………………………………………………… 99 ………………………………………………………………… 103 ………………………………………………………………… 105 …… …………………………………………………………… 106 …………………………………………………………… 107 ……………………………………………………… 108 …………………………………………………………… 109 ……………………………………………………… 110 （醫(yī)患溝通制度） …………………………………………… 112 …………………………………………………… … 118 …………………………………………………………………… 118 ……………………………………………………………………… 118 ……………………………………………………………………… 119 、轉院管理制度 ………………………………………………………… 121 4 門診處方及用藥管理制度 一、門診處方制度 (一 )處方標準與處方領取、保管制度 ，處方內容主要包括前記、正文和后記。 （ 2）正文：以 RP 或 R 標示，分藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。 （ 2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標注“急診”。 、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1 年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為 2 年，麻醉藥 品和第一類精神藥品處方保存期限為 3 年。 培訓，并經考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格。 《處方評價標準》，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。藥師簽名與蓋章式樣應當在本醫(yī)療機構留樣備查。 ：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥物名稱、 用法、用量、包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。 （ 3）劑量、用法的正確性。 6 （ 7）其它用藥不適宜情況。 ，按年月日逐日編制順序號。對違規(guī)用 藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應責令處方醫(yī)師改正。 (二 )麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方，遵照國家特殊藥品管理辦法等規(guī)定執(zhí)行。 (四 )處方內容應包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對人簽字，藥價，不得缺項、漏項。 7 (七 )普通處方保存一年，精神藥品、毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三年備查 。 一、 抗菌藥物分級原則 （一） 第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。 二、 抗菌藥物分級使用管理 （一） 對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療（一般為一線藥物，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用）。 （四） 下列情況可直接使用一線以上藥物進行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時應盡可能改為第一線藥物。 （五） 緊急情況下臨床醫(yī)師未經會診或越級使用高于權限的抗菌藥物，處方量不得超過一日用量，并做好相關病歷記錄。 ，為下一班做好必需用品的準備。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應立即詢問。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。 （三）交班內容 ：包括病人總人數(shù)，出入院、轉科、轉院、分娩、手術等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。 (一 )處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。 二、服藥、注射、輸液查對制度 （一）服藥、注射、輸液須 嚴格執(zhí)行三查七對。 （三）備藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。陰性者方可使用。