【正文】 寧波市醫(yī)療質(zhì)量管理 核心制度 （試行） 寧波市衛(wèi)生局 二〇一〇年 二月 2 目 錄 ……………………………………………………… 1 ……………………………………………… 5 （ 見甬衛(wèi)發(fā)〔 2021〕 55 號(hào) ） ………………………………………………………………… 7 ………………………………………………………………………… 8 ………………………………………………… …………… 10 ………………………………………………… 13 …………………………………………………………………… 14 （試行） （見 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2021〕 49 號(hào) ） …………………………………………………………………… 15 …………………………………………………………… 16 ………………………………………………………… 17 ……………………………………… ………………………… 18 …………………………………………………………… 19 ……………………………………………………………… 20 …………………………………………………… 22 …………………………………………………………… 23 ……………………………………………………… 28 …………………………………………………………… 32 ……… …………………………………………………… 39 ……………………………………………………………… 40 ……………………………………………………… 41 …………………………………………………………… 42 ……………………………………………………… 43 ……………………………………………………………… 44 （血庫）質(zhì)量管理制度 ………………………………………………… 47 輸血申請及會(huì)診制度 ……………………………………………………… 49 ……………………………………………………………… 53 ………………………………………………………… 58 ……………………………………………………………… 69 ………………………………… 74 ……………………………………………………………………… 76 3 ………………………………………………………… …… 79 ………………………………………………………… 80 （臨床病理）討論制度 ……………………………………………… 81 ……………………………………………………………… 82 …………………………………………………………………… 83 …………………………… 84 ………………………………………………………………………… 85 ………………………………………… ……………………………… 87 …………………………………………………………………… 91 ……………………………………………………………… 96 …………………………………………………………………… 98 ……………………………………………………………… 99 ………………………………………………………………… 103 ………………………………………………………………… 105 …… …………………………………………………………… 106 …………………………………………………………… 107 ……………………………………………………… 108 …………………………………………………………… 109 ……………………………………………………… 110 （醫(yī)患溝通制度） …………………………………………… 112 …………………………………………………… … 118 …………………………………………………………………… 118 ……………………………………………………………………… 118 ……………………………………………………………………… 119 、轉(zhuǎn)院管理制度 ………………………………………………………… 121 4 門診處方及用藥管理制度 一、門診處方制度 (一 )處方標(biāo)準(zhǔn)與處方領(lǐng)取、保管制度 ，處方內(nèi)容主要包括前記、正文和后記。 （ 1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu) 名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目，麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。 （ 2）正文：以 RP 或 R 標(biāo)示，分藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。 （ 3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專業(yè)簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 （ 1）普通處方的打印紙為白色。打印后右上角標(biāo)注：“普通”。 （ 2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標(biāo)注“急診”。 （ 3）兒 科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標(biāo)注“兒科”。 （ 4）麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。 （ 5）第二類精神藥品處方印刷紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。 、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。 、銷毀： （ 1）醫(yī)院使用電子處方與紙質(zhì)處方相結(jié)合的方式。 （ 2）麻醉及精神類處方由總務(wù)倉庫統(tǒng)一印刷，由各科向總務(wù)倉庫領(lǐng)取。 （ 3）處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1 年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為 2 年，麻醉藥 品和第一類精神藥品處方保存期限為 3 年。 （ 4）處方保存期滿后，經(jīng)報(bào)醫(yī)院主管院長批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。 (二 )處方權(quán)與處方開具 ，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批取得相應(yīng)的處方權(quán)，并蓋章、簽名留樣備案后，方可開具處方。備案表一式兩份，分別由醫(yī)務(wù)科與藥劑科保存?zhèn)洳椤? 培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。 ，方可在本機(jī)構(gòu) 開具麻醉藥 5 品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。 ，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用簽章后方可有效。 的處方權(quán)。 《處方評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。 。 、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品 零售企業(yè)購藥。 (三 )處方調(diào)劑 。藥師簽名與蓋章式樣應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)留樣備查。 、評估、核對、發(fā)放以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。 ，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。 、正文和后記書寫是否清晰、完整、并確認(rèn)處方的合法性。 ：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥物名稱、 用法、用量、包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。 “四查十對”：查處方、對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 ，審核內(nèi)容包括： （ 1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師在電腦上或手工處方上注明是否皮試由注射室護(hù)士在皮試結(jié)果出來后在電腦上或手工處方上標(biāo)注皮試結(jié)果，或告知醫(yī)師更換其他藥物。 （ 2）處方用藥 與臨床診斷的相符性。 （ 3）劑量、用法的正確性。 （ 4）選用劑型與給藥途徑的合理性。 （ 5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。 （ 6）是否存在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。 6 （ 7）其它用藥不適宜情況。 ，認(rèn)為存在用藥不適宜的，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。 ，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專門簽章。 ，按年月日逐日編制順序號(hào)。 （四）處方點(diǎn)評及處罰 為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)務(wù)科、藥劑科及門診醫(yī)療質(zhì)控組要定期對門診處方以及病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行審核、點(diǎn)評、反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對不合格處方進(jìn)行公示和處罰。 ，成員由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診辦公室、臨床科室等部門組成。 ： （ 1）門診藥房藥師在調(diào)劑過程中認(rèn)真審核處方，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與處方醫(yī)師聯(lián)系，每周隨機(jī)抽取一天的部分處方進(jìn)行分析評價(jià)，每月定期抽查不少于 5%的處方，詳細(xì)填寫衛(wèi)生部公布的《處方評價(jià)表》，并予登記。對違規(guī)用 藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應(yīng)責(zé)令處方醫(yī)師改正。 （ 2）每季度對全院麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行抽查。 （ 3）檢查結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行公布。 二、處方注意事項(xiàng) (一 )藥學(xué)人員不得擅自修改處方，如遇缺藥或處方錯(cuò)誤等特殊情況需修改處方的，要退回醫(yī)師修改簽字后才能調(diào)配。 (二 )麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方，遵照國家特殊藥品管理辦法等規(guī)定執(zhí)行。 (三 )處方一般以三日量為宜，七日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。 (四 )處方內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號(hào)、處方編號(hào)、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對人簽字，藥價(jià)，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。 (五 )處方書寫要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。 (六 )處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥品用量單位以克（ g）、毫克（ mg）、毫升（ ml）、國際單位（ iu）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 7 (七 )普通處方保存一年，精神藥品、毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三年備查 。到期由藥劑科報(bào)醫(yī)院主管院長批準(zhǔn)銷毀。 (八 )藥師（士）有權(quán)監(jiān)督、審核處方，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥。 8 抗菌藥物使用分線分級管理制度 為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，按“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定， 建立抗菌藥物分線分級管理制度，明確醫(yī)師使用 抗菌 藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。 一、 抗菌藥物分級原則 （一） 第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。 （二） 第 二線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。 （三） 第三線藥物：療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素 B、惡唑烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況制訂一、二、三線藥物名錄，并定期調(diào)整、更新。 二、 抗菌藥物分級使用管理 （一） 對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療（一般為一線藥物，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用）。 （ 二） 根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時(shí)，由藥敏結(jié)果證實(shí)；若無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄。 （三） 根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由具有高級職稱科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報(bào)“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準(zhǔn)。選用特殊使用抗菌藥物應(yīng)從嚴(yán)控制，須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可 使用。 （四） 下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。 1． 感染病情嚴(yán)重如：①敗血癥、膿毒血癥（ Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、 DIC 等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。 ，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗 9 腫 瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血 WBC＜ 1 109/L 或中性粒細(xì)胞＜ 109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋??；⑦先天性免疫功能缺陷癥；⑧老年患者。 。 （五） 緊急情況下臨床醫(yī)師未經(jīng)會(huì)診或越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量不得超過一日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 （六） 在經(jīng)驗(yàn)使用三線抗菌藥物前，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。