【正文】 標(biāo) 醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有 的特性，擬診要基本符合診斷要點。：（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計本科室完 成情況，上報醫(yī)院財務(wù)科。（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求，結(jié)合我 1 院的實際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。（3）系統(tǒng)管理的思想。，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配 備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。六、尊重患者人格和隱私權(quán)，為患者保守秘密，不泄漏患者隱私；尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真解答患者的疑問，不欺瞞患者。二、維護患者利益，不增加患者負(fù)擔(dān)，合理用藥，合理檢查，自覺抵制藥品、醫(yī)療設(shè)備、器械及醫(yī)用耗材經(jīng)銷企業(yè)或銷售人員的臨床促銷活動。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。七、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征(要有四診摘要內(nèi)容，體現(xiàn)出理、法、方、藥的系統(tǒng)性、完整性)，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。（四）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。對需要/ 34即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：（一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳至?xí)r、分。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，由掛號室填寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語，要突出中醫(yī)特色，不得使用俗語。/ 34九、保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)禁止吸煙。公安司法部門需要病案時，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和病案室主任同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復(fù)印。病案室應(yīng)及時收回并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號有檔。病案管理制度一、病員住院期間，病案由值班護士管理，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，外來人員和病員家屬不得翻閱病案。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。2．院長接待：每周五為院長接待日。13．無責(zé)任事故。9．藥品庫存量不超過上月使用量的總和。5．中西藥存藥合格率100％。（九）藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日 質(zhì)量項目指標(biāo)分值扣分理由檢查人： 10 5 5/ 34得分1．無過期失效藥品。10．無責(zé)任事故。5．各項檢查結(jié)果回報及時(急診報告≤30分鐘)。（八）超聲電圖室醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：B超、心電圖室 檢查日期： 年 月 日 質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分 扣分理由 5 10 101．圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。15．單病種病死率18．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。11．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。7．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。3．危重患者搶救成功率84％。17．傳染病登記漏報率0。13．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分)。5．危重患者搶救成功率84％。（二）內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：內(nèi)科 檢查日期： 年 月 日 質(zhì)量項目指標(biāo)分值扣分理由 5 5 5 5 檢查人：/ 34得分1．病床使用率50％。15．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率100％。11．嚴(yán)格用藥，無大處方、人情方。7．傳染病漏報率為0。3．急診處方書寫合格率≥95％。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題,每項指標(biāo)扣個人2分，扣主任1分；統(tǒng)計指標(biāo)，每項不達標(biāo)扣個人1分。l、臨床與放射診斷符合率≥90% m、臨床診斷與病理診斷符合率≥90% n、三日確認(rèn)率≥95% o、X片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級 p、麻醉死亡率＜% q、化驗室質(zhì)控VIS＜150 r、門診病歷合格率≥90%（三）檢查考核辦法：科主任每周組織質(zhì)管小組進行自查。（2）終末質(zhì)量統(tǒng)計分析指標(biāo): a、出入院診斷符合率≥90% b、急重癥搶救成功率≥84%c、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤% d、病床使用率≥85%e、院內(nèi)感染率≤7%，漏報率為0 f、傳染病漏報率為0 g、合理使用抗生素h、平均住院天數(shù)，平均門診人次。k、實行病歷書寫實時控制。g、落實會診、疑難病例討論、術(shù)前討論制度。d、新入院病人，2小時內(nèi)醫(yī)師應(yīng)完成檢診、開醫(yī)囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報告上級醫(yī)師。確定環(huán)節(jié)質(zhì)量中的考核指標(biāo):（1）診療環(huán)節(jié): a、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。（3）重點科室：門診部、麻醉科(手術(shù)室)、住院部。/ 34（2）嚴(yán)把醫(yī)護人員準(zhǔn)入關(guān)。院級質(zhì)量管理委員會責(zé)任人為院長和醫(yī)務(wù)部主任、護理主任。（五）每月醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果要與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合，并作為職工獎懲管理的一項重要內(nèi)容。（二）院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。（七）質(zhì)量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。（三）院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。三、科級管理：由各臨床科室主要負(fù)責(zé)人（科主任、科副主任、護士/ 34長、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。一、院級管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)。記錄不完善，扣1——2分；病例討論記錄本：包括疑難、死亡和術(shù)前討論記錄本。嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。（2）實施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護理工/ 34作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師和護士長組成。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據(jù)《河南省三級綜合性醫(yī)院/ 34第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)》，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。、獎懲相結(jié)合。，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。（3）護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照河南省衛(wèi)生廳印發(fā)的《河南省醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與方法》及《平頂山市第一人民醫(yī)院護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)評定。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準(zhǔn)。（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。（1）樹立為病人服務(wù)的思想。，即建立院、職能部門、科三級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（3）系統(tǒng)管理的思想。、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。診斷性治療有效。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行。：建立質(zhì)量管理措施、效果評價及信息反/ 34饋等。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。平頂山市第一人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由分管院長、醫(yī)教部、護理部、藥學(xué)部、院感控科、質(zhì)管部、門診部、等科室負(fù)責(zé)人組成。2．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。每月至少一次對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。記錄不完善，扣12分；科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本：查上月，無者扣5分。病歷書寫，嚴(yán)格按照有關(guān)要求執(zhí)行，具體扣分細(xì)則，詳見《平頂山市第一人民醫(yī)院》住院病歷評價等級 甲級病歷≥90分、乙級病歷≥80分、丙級病歷＜80分醫(yī)教部 2010年1月1日平頂山市第一人民醫(yī)院院、部、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系/ 34醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經(jīng)過多年的持續(xù)改進和不斷完善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的實施，現(xiàn)已形成比較完整的“院、部、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系”。及時總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過程發(fā)現(xiàn)的突出問題，向上級各專業(yè)管理委員會匯報，向下級各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋，并指導(dǎo)科室整改。（二）醫(yī)院要建全包括院級、科級、個人三級質(zhì)量管理體系,建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點，建立院、科二級質(zhì)量管理組織，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（四）建立、健全醫(yī)療質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。（二）具體措施:建立健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確責(zé)任人，實行層層負(fù)責(zé)、逐級把關(guān)、相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)、相互控制的質(zhì)量責(zé)任制。實行過程管理加強重點環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控：（1）實