【正文】 今天主訴腹痛，但腹部并沒有體征。經(jīng)過緊急處置后病情終于穩(wěn)定，倘若只是在電話里泛泛地說些原則性意見，不來床旁看，后果恐怕就很難預(yù)測了。對于拿不準的會診，直接轉(zhuǎn)給專科會診醫(yī)師固然省事，但也就失去了學(xué)習(xí)的機會，最好能跟著?？漆t(yī)師一起看或事后隨診，能學(xué)到不少“絕招”。ICU的訓(xùn)練有助于加深我們對危重病的理解。住院醫(yī)師培訓(xùn)階段在內(nèi)科病房完成這么大量的插管是不可能的。由于工作分工不同，總住院醫(yī)師通常很少參與制定長期診療計劃。晚上轉(zhuǎn)病房時總住院醫(yī)師應(yīng)當帶領(lǐng)他們進行病例分析，搶救和處理危重患者，督促實習(xí)醫(yī)生完成病歷書寫，甚至有時間可以談?wù)劰ぷ魃畹鹊龋私馑麄兊膬?nèi)心感受，幫助他們樹立正確的職業(yè)觀和人生觀?！?br />　　
　　An education is not how much you have mitted to memory， or even how much you know。在醫(yī)學(xué)生階段，課堂教學(xué)占據(jù)了大量的時間，通過系統(tǒng)的授課和學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生們會對臨床醫(yī)學(xué)有了系統(tǒng)的了解，會建立一個大致完整的知識結(jié)構(gòu)，為今后的臨床工作作了必要的準備。實際臨床工作中遇到的問題往往是零碎的具體問題，不僅沒有書本論述的那么系統(tǒng)，還常常在書上找不到現(xiàn)成的答案。他們一直在臨床一線工作，不僅熟知病房工作，而且了解住院醫(yī)師的需要。遇到典型的病例或影像，都喜歡拿出來說一說。由于剛剛進行過搶救，所有人對細節(jié)都記憶猶新，理論聯(lián)系實際進行討論，往往能夠收到很好的效果。搶救結(jié)束后有個醫(yī)學(xué)生問為什么要用腎上腺素。知道了在心排血量和外周循環(huán)阻力同時下降，而補液又無效時，可能同時需要a和b受體激動劑。當時窗外正好電閃雷鳴，風(fēng)雨交加，用同學(xué)們的話說那一幕真是“慘烈異?！?。后來問醫(yī)學(xué)生們有什么感受，出乎意料，他們說得最多的是沒有想到那么危重的患者還能轉(zhuǎn)危為安，感到當醫(yī)生能夠挽救生命的時候，有一種無可比擬的成就感。學(xué)校的硬件是影響教學(xué)質(zhì)量的重要因素，但不是決定性的因素。教學(xué)的形式是多種多樣的?！癒nowledge has been passed in physicians generation after generation”，這是醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷進步的重要推力。
　　Linus Pauling
　　科研并不是總住院醫(yī)師工作最重要的內(nèi)容，但也非常重要。例如免疫抑制的患者需要預(yù)防性抗結(jié)核嗎?BNP對于診斷急性心衰的敏感性和特異性究竟有多少?PCT真的能夠鑒別感染和非感染嗎?協(xié)和醫(yī)院免疫抑制宿主肺炎的常見病原體有哪些?這些都是很好的臨床科研的對象。將自己診治過的有價值的病例整理成文并發(fā)表，在這一過程中，不僅深化了對臨床問題的理解，也鍛煉了基本的寫作技巧，了解了發(fā)表科研論文的基本程序。這類文章發(fā)表的渠道比較多，例如各雜志都有短篇的病例報道欄目，很多刊物還有相關(guān)的專欄，例如醫(yī)學(xué)論壇報和中華全科醫(yī)師雜志有“循序漸進(step by step)” ，中國實用內(nèi)科雜志有“思考病例”，中華內(nèi)科雜志有“臨床病理討論”，中華醫(yī)學(xué)雜志還有“疑難病例析評”。科研工作有一點和教學(xué)很相似，關(guān)鍵是熱情和意識，只要肯動筆，慢慢寫，一定會逐漸提高的。這里寫下的點滴體會印證了我們成長的足跡，希望我們的經(jīng)驗和教訓(xùn)能夠?qū)δ贻p醫(yī)師們有所幫助，更希望它能成為協(xié)和歷史的一部分，常讀常新，為復(fù)興協(xié)和貢獻我們的一份力量。在這8個月里，我們得到了嚴格的訓(xùn)練和全面的鍛煉。有了相當?shù)膶懽鹘?jīng)驗和統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)后，可以寫更高層次的文章，例如臨床研究，預(yù)后分析，薈萃分析等。病例報告這類文章雖然不大，但是寫好也并不容易。由于工作關(guān)系，總住院醫(yī)師會接觸大量的疑難病例，這些豐富的病例資源是最好的科研素材，有心人往往會善加利用，做出成績。
　　(1)研究哪些問題
　　基礎(chǔ)科研需要長時間的實驗室工作，實現(xiàn)起來難度較大，因此我們的科研應(yīng)當還是以臨床問題為主?！?br />　　三。關(guān)鍵是要有熱情和意識。老協(xié)和的成功也絕不僅僅是因為條件一流，設(shè)施完備。
　　(3) 教學(xué)意識
　　教學(xué)意識也許是最重要的。這是一個很好的教學(xué)病例，可以講的問題有很多，例如彌漫性肺泡出血的臨床表現(xiàn)，影像特點和鑒別診斷，困難氣道的處理，危重患者的轉(zhuǎn)運等，而且由于前后經(jīng)過驚心動魄，教學(xué)效果是一般課堂無法比擬的。由于患者氧合很差，鎮(zhèn)靜又不滿意，氣管插管一度非常困難，場面很是緊張。于是總住院醫(yī)師將所有參與搶救的人員都集中到7樓2會議室，進行了有關(guān)血流動力學(xué)的簡單教學(xué)?；颊哳B固性休克合并嚴重代謝性酸中毒，心臟停跳，總住院醫(yī)師迅速趕到現(xiàn)場，指揮進行了心肺復(fù)蘇，氣管插管和中心靜脈插管，但是無論怎樣進行液體復(fù)蘇和應(yīng)用升壓藥，血壓就是不升。由于是結(jié)合病例講，大家不容易感到枯燥，而且印象更深刻。
　　(2) 床旁教學(xué)
　　床旁教學(xué)非常重要。總住院醫(yī)師在臨床教學(xué)中，可以而且應(yīng)該發(fā)揮更大的作用。原因是多方面的，例如實際的病例常常比書本描述的更復(fù)雜，更不典型，影響診療的因素更多。 Anatole France
　　(1) 臨床教學(xué)的獨特性
　　無論是已經(jīng)參加工作的住院醫(yī)師，還是正在學(xué)習(xí)階段的實習(xí)醫(yī)師，教學(xué)都是幫助他們提高水平和能力的重要手段。國外的住院醫(yī)師有句名言：“Be kind to nurses，and they will be kind to you。
　　內(nèi)科住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師既是總住院醫(yī)師的“下屬”，也是一起工作的伙伴。我們建議，所有總住院醫(yī)師上崗前，應(yīng)爭取到麻醉科學(xué)習(xí)1∽2個月，這是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全的重要措施。還有一點非常重要，總住院醫(yī)師值班時常常要面臨緊急的氣道問題，一旦處理不好，會造成無法挽救的嚴重后果。
　　內(nèi)科醫(yī)師在成長過程中，不應(yīng)局限于內(nèi)科，要想得到全方位的鍛煉，要想勝任總住院醫(yī)師的工作，還要多從其他科室汲取“營養(yǎng)”。
　　會診意見代表著會診者的思路和專業(yè)素養(yǎng)，不應(yīng)只用三言兩語敷衍，也不要寫一堆諸如“注意監(jiān)測生命體征”的籠統(tǒng)廢話。急查電解質(zhì)和血氣，結(jié)果血鈉158，血氣pH 7。